Dit dubbelinterview met Pauline Terwijn en Hans Peter Jung gaat over dat aandacht de ruimte creëert om de onderliggende vraag te herkennen. Volgens Jung moet de zorg rigoureus worden omgegooid, in dit interview wordt zijn visie omschreven.
Hans Peter Jung besloot enkele jaren geleden niet verder te willen op de productie gedreven manier van werken. Hij koos ervoor weer met passie zijn werk te willen doen. Deze omschakeling zorgde ervoor dat zijn huisartsenpraktijk maar liefst 25% minder doorverwijzingen realiseerde naar de tweedelijns zorg. Hoe kijkt het ziekenhuis aan tegen deze ontwikkeling en hoe kan aangesloten worden op de beweging van ZZ naar GG? VOZ Magazine interviewt Pauline Terwijn, bestuursvoorzitter Pantein Zorggroep, en huisarts Hans Peter Jung. Hans Peter Jung verteld aan de hand van een inspirerend verhaal waarom het model van de Nederlandse gezondheidszorg rigoureus moet worden omgegooid.
Niet langer verder op de productie gedreven manier
Vorig jaar heeft Trouw een artikel gepubliceerd “De dokter neemt meer tijd voor een patiënt”, waarbij nadrukkelijk wordt stil gestaan bij de verandering in uzelf hoe u met uw vak als huisarts wilde omgaan. U gaf aan dat u op de productie gedreven manier van zorg verlenen niet verder wilde gaan en dat u op die wijze de passie voor uw vak was verloren. Kunt u daar iets meer over vertellen?
Jung: “Laat ik beginnen te vertellen dat enige jaren geleden mijn vrouw en ik constateerden dat we steeds meer vermoeidheidsverschijnselen vertoonden. Wij dachten in eerste instantie dat dit met name werd veroorzaakt door de zorg die wij toen hadden voor onze gehandicapte dochter. We vroegen ons ook af of we dat wel vol zouden houden, of dat er mogelijk een moment zou komen dat we de zorg voor onze dochter niet meer geheel zelf zouden kunnen bieden en deels uit handen zouden moeten geven. Plotseling echter kwam onze dochter te overlijden door een longontsteking. Mijn vrouw en ik hebben deze wending in ons leven uiteindelijk kunnen accepteren, wetende dat wij alles hebben gedaan wat wij konden en het leven van onze dochter als compleet te beschouwen. Binnen enkele weken ben ik weer begonnen met werken. Maar meteen bij de eerste dag dat ik weer aan het werk was werd mij duidelijk dat mijn vermoeidheid niet door de zorg voor mijn dochter kwam! Ik was vermoeid door het werk. Daarna heb ik ook bijna een jaar niet gewerkt”.
Jung gaat verder: “In deze periode dat ik niet werkte heb ik mezelf allerlei vragen gesteld. Zou ik wel weer dokter kunnen zijn na de dood van mijn dochter? Hoe heb ik mij zo kunnen vergissen in de reden van mijn vermoeidheid? Ik heb toen ook data opgevraagd over de praktijk en wat bleek, in de 20 jaar dat ik begon als huisarts tot het moment dat mijn dochter overleed was het aantal consulten verviervoudigd! Daarnaast waren er ook allerlei andere zaken toegevoegd aan het werk van de huisarts, die niet in lijn stonden met mijn ambitie om huisarts te zijn. De reden waarom ik huisarts wilde worden was juist vanwege het patiëntencontact. De ontstane situatie van het grote aantal consulten, gecombineerd met de daarbij geldende voorwaarden als het 10 minuten contact, druiste in tegen mijn passie voor het vak. Toen heb ik mijzelf afgevraagd wil ik wel verder als huisarts onder deze voorwaarden of kan ik het werk zo ombuigen, dat ik wel met drive verder kan?”.
“Eerst dacht ik de drukte te kunnen verdelen door een collega aan te nemen. Wat bleek echter, dat we in een jaar het nog veel drukker hadden gekregen dan daarvoor! Wij kregen immers 9 euro per patiënt, dus werk overhevelen naar mijn collega zou betekenen dat dit ten koste zou gaan van mijn inkomsten bij een gelijkblijvend aantal patiënten. Wij hebben de ambitie dus opgeschroefd in dat eerste jaar, maar de werkdruk was voor ons beide te veel geworden. Na goed overleg met mijn collega bleek dat de financiering van ons werk dit zo veroorzaakte. We hadden bedacht dat een vaste vergoeding per patiënt veel beter zou passen voor ons werk als huisarts. We besloten VGZ uit te nodigen om eens een dag mee te lopen met ons werk, zodat we ook inzichtelijk konden maken op welke wijze wij eigenlijk wel wilden werken en welke financiering daar het beste bij zou passen”, legt Jung uit.
“Voor onze nieuwe werkwijze kozen wij voor meer tijd (van 10 minuten naar 15 minuten gemiddeld per patiënt) voor het gesprek met de patiënt en het model van Positieve Gezondheid. Wij gebruiken het Spinnenweb ter ondersteuning van het patiënt gesprek. De directeur van VGZ liep een dag mee om te zien hoe zo’n gesprek met een aantal van onze terminale patiënten verliep en zij was hier zeer door geraakt. Dit heeft de ruimte gecreëerd dat VGZ onze praktijk de kans wilde geven om te laten zien dat deze werkwijze voor iedereen beter zou zijn: voor de patiënt, voor de huisarts, maar uiteindelijk ook voor de verzekeraar. Wij waren overtuigd dat met deze nieuwe werkwijze, zelfs met een derde huisarts collega erbij, het aantal consulten zouden dalen. En dat is ons gelukt. Het aantal doorverwijzingen naar de tweedelijn is zelfs met 25% gedaald.”
In dit proces is ook de wijze waarop de ‘verwijzingenbespreking’ plaatsvindt een belangrijke stap geweest. Kunt u daar iets over vertellen?
Jung: “Inderdaad. Vanaf 1 mei 2016 startten de drie huisartsen met een wekelijkse onderlinge inhoudelijke beoordeling van alle verwijzingen die de afgelopen week hadden plaatsgevonden. Kritisch werd gekeken of deze voorkomen hadden kunnen worden en wat daar voor nodig was geweest. Het blijkt een makkelijke werkvorm die erg inspirerend bleek. Gaandeweg bleek dat we de lessen die we hier leerden gingen toepassen en de wekelijkse bijeenkomsten houden ons scherp”.
Jung vult aan: “We merkten bijvoorbeeld dat verwijzingen voorkomen kunnen worden door telefonisch te overleggen met de specialist. De specialist is in onze regio over het algemeen bereid om hier aan mee te werken, maar een telefonisch overleg levert hem of haar niets op. Een voorbeeld is het beoordelen van een audiogram door de kno arts, die hem gemaild wordt om te beoordelen of de patiënt zonder verwijzing toch een hoortoestel kan krijgen. Er zijn tal van mogelijkheden in de regio om hierover afspraken te maken met kno artsen, dermatologen, longartsen et cetera. Dit zou het aantal verwijzingen nog verder kunnen laten dalen. In juni is het Maas-
ziekenhuis met de huisartsen van de regio in gesprek gegaan om dit soort samenwerkingsverbanden te exploreren en vorm te gaan geven”.
“Wat kunnen we samen doen om de mensen gezond te houden?”
De constatering van de heer Jung, dat de huisartsenzorg te veel productie gedreven is geworden en dat als gevolg hiervan patiënten te weinig spreektijd krijgen, herkent u dit fenomeen ook in de ziekenhuiszorg?
Terwijn: “Daarin zit herkenning. Het is inderdaad zo dat als een medisch specialist meer tijd neemt voor het gesprek met de patiënt, dat zijn agenda dan gaat knellen. Het is belangrijk dat de arts en de verpleegkundige de tijd krijgen om te doen wat ze vinden dat ze moeten doen; datgene wat aansluit bij de patiënt. Een manier daarvoor is het goede gesprek voeren, maar ook het kritisch bekijken op welke plek de zorg het beste geboden kan worden als het niet echt ziekenhuiszorg betreft. Bepaalde zorg kan bijvoorbeeld vanuit de
thuiszorg geleverd worden. We moeten alleen die zorg toevoegen die echt nodig is”. Terwijn voegt toe: “We zoeken de samenwerking met de huisarts ook op, omdat we vanuit het gedachtengoed van Positieve Gezondheid gezamenlijk vaststellen dat in bepaalde situaties zorg bieden niet de oplossing is voor de inwoner. Soms is bijvoorbeeld een rol weggelegd voor de gemeente of werkgevers. Daarom zoeken wij ook naar samenwerking met deze partners. De vraag die steeds centraal staat is: “Wat kunnen wij gezamenlijk doen om de mensen gezond te houden en te zorgen dat ze ook zelf gezond willen blijven? Want dat zien wij als een kritische succesfactor. Als we ons gezamenlijk actiever inspannen om mensen gezond te houden, kunnen wij op de lange termijn de zorgvraag beter aan. Doen we dat niet, dan hebben we maatschappelijk een probleem. Er zullen dan te weinig zorgverleners beschikbaar zijn”.
Is naar jullie idee de verandering in de zorg vooral ingegeven door tekorten in de zorg? Tekort aan mensen en ook tekort aan middelen of speelt er meer en is het wat jullie betreft de weg die we moeten gaan?
Jung: “Ik weet niet of het de weg is die wij moeten gaan. Als ik voor mezelf spreek kan ik zeggen dat ik mijn drive weer gevonden heb en mijn werk weer met plezier doe en dat patiënten dit ook echt nodig hebben. Ook voor mijn collega’s in de praktijk geldt dat ze meer werktevredenheid ervaren dan in de oude situatie het geval was. Willen wij de huisartsenzorg overeind kunnen houden, dan zou dit zeker een goede manier kunnen zijn. Ik denk dat dit thema ook speelt in het ziekenhuis en in het sociale domein. Het werkplezier van artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis staat ook onder druk.”
Terwijn: “Oog hebben voor werkplezier en dat behouden is zeker belangrijk. Je wilt via je werk waarde kunnen toevoegen aan het dagelijks leven van mensen. Als wij dat vanuit onze intrinsieke motivatie kunnen doen levert dat voor iedereen een beter resultaat op. Bewoners kunnen dan als het nodig is goed terecht in het ziekenhuis en de wijkverpleegkundige voegt waarde toe als die langskomt et cetera. Als we deze lijn van zorgconsumptie echter doorzetten, dan zullen we uiteindelijk de zorgvraag niet aan kunnen. Van cruciaal belang is dat we naast onze eigen betrokkenheid voor het vak ons ook inzetten om de mensen zoveel mogelijk gezond te houden”.
“Een belangrijk thema voor het ziekenhuis is dus dat we niet alleen de zorg goed willen organiseren en op een nieuwe manier, zoals aan de hand van het gedachtengoed van Positieve Gezondheid. We willen ook samen onderzoeken wat we kunnen doen voordat mensen ziek worden en wat we in gezamenlijkheid daarin kunnen betekenen”, vult Terwijn aan.
“De financiële schotten moeten bij elkaar gebracht worden.”
Zoals aangegeven is een van de uitkomsten van de nieuwe werkwijze dat vanuit uw huisartsenpraktijk in Afferden 25% minder doorverwijzingen zijn gedaan naar het ziekenhuis. Wat is uw visie aangaande deze ontwikkeling? Vanuit het ministerie van VWS wordt al jaren ingezet op de zogeheten ‘afschaling’ van de zorg. Met deze werkwijze lijkt u een concrete stap te hebben gezet om deze doelstelling te realiseren. Hoe ziet u de rol van het ziekenhuis gegeven deze ontwikkeling?
Jung: “Toen wij in overleg met VGZ deze nieuwe werkwijze zouden gaan toetsen op haalbaarheid en andere aspecten in de business case, was nog niet duidelijk of het zou gaan werken. Op dat moment hebben wij nog niet overleg gehad met het Maasziekenhuis over dit project. Zoals er ook projecten zijn in het ziekenhuis die niet allemaal met ons worden afgestemd. Nu het echter wel zo blijkt te werken, dat er minder doorverwijzingen zijn, is het overleg met het ziekenhuis wel degelijk nodig. Anders lopen we het risico dat er een
tegenbeweging ontstaat, die de behaalde resultaten teniet kan doen”.
Terwijn: “Als je het enkelvoudig schetst dan is het uiteraard zo dat bij minder doorverwijzingen het ziekenhuis dat merkt in financieel opzicht. Maar daarom is het zo belangrijk om deze ontwikkeling vanuit het bredere perspectief te beschouwen. Wij geloven namelijk ten
zeerste dat bij ongewijzigd beleid wij op termijn de zorgvraag niet meer aankunnen. Het voorbeeld van Hans Peter verdient wat ons betreft dus navolging op zoveel mogelijk plekken binnen en buiten de zorg. We moeten er echter wel rekening mee houden dat de financiële schotten op dit moment daar nog niet in voorzien, die zouden op z’n minst bij elkaar gebracht moeten worden. We zullen namelijk een verschuiving van de inzet van mensen gaan zien, als we deze verandering op meer plekken doorvoeren”.
Terwijn illustreert: “Een mooi voorbeeld hiervan is dat een van onze kinderartsen recent bij een school is langs geweest om de kinderen en jongeren uitleg te geven over gezond gedrag. Thema’s die daarbij voorbijkomen zijn alcoholgebruik, roken, gezonde voeding et cetera. Onze overtuiging is dat als een kinderarts dat doet, dit heel anders overkomt bij jongeren dan wanneer een ouder of een docent dit zou doen. Wij doen dit omdat we zien dat mensen op steeds jongere leeftijd chronisch ziek worden. Door steeds vroeger de kinderen te informeren over gezond gedrag willen we een bijdrage leveren aan preventie”.
Waarachtige aandacht is de kern
Zouden we kunnen zeggen dat de kern van de nieuwe werkwijze voor de huisarts, en waar mogelijk ook in het ziekenhuis, is dat we de patiënt waarachtige aandacht geven? Lossen we de helft van het probleem op als we echte aandacht geven?
Terwijn: “Dat zou ik niet zo kunnen zeggen, daar is mij ook geen onderzoek over bekend. Wat ik echter wel geloof is dat als we ons werk goed willen doen, aandacht geven een belangrijk element is. Dat begint al meteen op het moment dat de patiënt in het ziekenhuis komt en de arts zijn of haar patiënt in veel gevallen bij naam weet te herkennen, dat we met aandacht naar de zorgvraag luisteren. Maar aandacht is ook dat wanneer wij de zorg aan de patiënt geleverd hebben, dat we deze patiënt weer zorgvuldig overdragen aan de huisarts. Aandacht is dat de patiënt erop kan vertrouwen dat wanneer hij contact opneemt met de huisarts, alles tijdig bekend is over de zorg die vanuit het ziekenhuis is geleverd”.
Jung: “Aandacht is inderdaad de kern, omdat je daarmee de vraag achter de vraag kunt horen. In enkele gevallen staat namelijk de zorgbehoefte niet gelijk aan hetgeen de patiënt denkt nodig te hebben. Aandacht en tijd creëren de ruimte om te kunnen doen wat echt nodig is. Positieve Gezondheid geeft ons daarbij kansen om de vraag breder te beschouwen dan strikt de medische context. We zijn als sector erg gericht op het aanbod wat wij beschikbaar hebben, echter sluit de vraag van een patiënt niet altijd hierop aan. Wij moeten dan niet proberen het ene toch op het andere aan te laten sluiten maar juist onderzoeken wat we kunnen doen om ervan te leren en het aanbod te verrijken”.
Terwijn vult aan: “Een mooi voorbeeld komt uit onze omgeving, waarin een vrouw vaak bij de huisarts kwam met onduidelijke klachten. Na goed doorvragen van de huisarts bleek dat de vrouw stress had vanwege het feit dat ze steeds haar dochter naar school moest brengen omdat de dochter niet kon fietsen en daardoor de moeder steeds te laat op werk kwam. In overleg met de gemeente is er toen door de gemeente een fiets aangeschaft, heeft zij leren fietsen en kon haar moeder daarna gewoon op tijd naar werk. Haar klachten zijn daarna ook verdwenen. Mijn rol binnen Pantein is om mogelijk te maken dat ook onze artsen en verpleegkundigen die tijd krijgen, om dezelfde ruimte te creëren en de behoefte van onze patiënten goed in te schatten”. De volgende stap: regionale financiering! In de pilot van Hans Peter Jung is het mogelijk geweest om samen met de zorgverzekeraar een aangepaste financiering te realiseren voor de vergoeding, zodat u meer (spreek)tijd kon besteden aan de patiënt en het zelfs mogelijk was een extra huisarts te betrekken. Denkt u dat dergelijke wijzigingen in de financiering van de zorg ook nodig zijn in andere plaatsen van het zorgsysteem, bijvoorbeeld in het ziekenhuis?
Terwijn: “Ik denk dat het profiel van het ziekenhuis gaat veranderen. De mensen die nu niet meer naar het ziekenhuis komen, omdat ze niet meer worden doorverwezen, maken het mogelijk dat bepaalde zorg uitgebreid kan worden, zoals electieve zorg. Chronische zorg zal meer vanuit het ziekenhuis naar thuis verschuiven. In de gezamenlijkheid van de financiën zal dit ruimte moeten krijgen. Ziekenhuispersoneel zal naar mijn idee altijd nodig blijven, maar onze zorgprofessionals hoeven de benodigde zorg in dat geval niet altijd binnen de muren van het ziekenhuis te leveren”.
Terwijn voegt toe: “Een ander voorbeeld in dit kader is dat wij binnen het ziekenhuis een communicatie App inzetten waarbij patiënten rechtstreeks met hun specialist kunnen communiceren, vergelijkbaar als whats-app. Het blijkt op verschillende manieren veel op te leveren: a) de patiënt hoeft niet eerst te bellen om te zien wanneer een afspraak gemaakt kan worden, b) in veel gevallen blijkt het niet altijd nodig te zijn dat de patiënt ook daadwerkelijk langskomt en c) de specialist krijgt meer ruimte voor de patiënten, die wel naar het ziekenhuis moeten komen. De aandacht op deze manier werpt dus ook vruchten af. Maar door deze wijze van werken verlagen we ook ons werkvolume en daarom is het nodig dat de zorgverzekeraar de financiering regelt voor de gehele regio. De zorgverlenende partijen kunnen dan zelf in goed overleg af- stemmen hoe de zorg voor de regio het beste geregeld kan worden. Zo zetten we de financiële prikkels in de goede richting. Financiering op basis van een gezonde regio!”. Jung: “Een tweede manier om richting regio financiering te gaan is om als huisartsen en streekziekenhuis gezamenlijk op te gaan trekken bij gesprekken met de preferente zorgverzekeraar. Dan is belangrijk gezamenlijk meerjarige afspraken te gaan maken op basis van inhoud en kwaliteit, waarbij zinnige zorg op de juiste plek plaats kan vinden. Ook de gemeenten zullen hierbij betrokken moeten worden. In september heeft hierover een overleg plaatsgevonden met de NZa, de landelijke huisartsenvereniging, het Maasziekenhuis en de huisartsen in aanwezigheid van twee gedeputeerden van de provincie Limburg, die dit proces graag zouden willen ondersteunen”.
Terwijn: ‘Hans Peter geeft dit uitstekend weer. Er is een steeds nauwere samenwerking tussen huisartsen en specialisten langs de lijn van patiëntgroepen. Hierdoor lukt het ons goed om de zorgverlening op elkaar af te stemmen. Huisartsen en specialisten kunnen elkaar makkelijk vinden voor het overdragen van zorg of meekijken bij de zorgverlening. Door deze korte lijnen stemmen we goed af, vullen we elkaar aan en sluiten we zo goed mogelijk aan op de behoeften in de regio. Doordat we steeds breder kijken, ook bijvoorbeeld met gemeenten werken we ook preventief en zetten we samen mooie stappen voor een regionale kijk op gezondheid”.
Is er nog een specefieke ‘call ro action’ richting de politiek, overheid en/of onze overige lezers, die u rond dit thema op deze plaats zou willen doen? Zijn er bijvoorbeeld enkele knelpunten te benoemen waar hulpverleners en/of beleidsmakers tegenaan lopen? En hebben jullie mogelijk aanknopingspunten hoe met deze knelpunten om te gaan?
Jung: “Vanuit onze praktijk hebben wij een concreet plan, waarbij wij de besparingen die wij in de tweede lijn voor de zorgverzekeraar hebben gerealiseerd met de nieuwe werkwijze, 350.000 euro, graag zouden investeren als ‘shared savings’ in het welzijnsdomein. In dat kader hebben wij 18 juni jl. een bezoek gehad van minister Bruno Bruins, aangevuld met de directeur van VGZ, Pauline Terwijn, directeur van het Maasziekenhuis en de wethouder van de gemeente Bergen. Wij willen deze ambitie samen met de gemeente en
ziekenhuis vormgeven”.
Terwijn: “Wij doen vol mee in deze ambitie. Daarnaast is mijn oproep dat waar we in onze regio al zoveel bereiken met mensen die dezelfde gerichtheid hebben, dat we nu de volgende stap zetten en ook de financiering in de regio gezamenlijk afstemmen. Mijn oproep is dus naar de zorgverzekeraar dat onze regio zich bij uitstek leent om deze financiering regionaal aan te pakken. Laten we dit nu echt doen!”.
Dit bericht komt uit het VOZ magazine van 2018 met de titel van ZZ naar GG.
