Zoeken naar de oorzaken van ziekte is niet hetzelfde als zoeken naar de oorzaken van gezondheid.
Dat we in Nederland aan het opschuiven zijn van ziekte naar gezondheid is duidelijk, maar de weg daarnaartoe vult een ieder naar eigen inzicht in. Dat dit lastig is om vorm te geven wordt duidelijk in het dubbelinterview met prof. Caroline Baan en dr. Gonda Stallinga. Beiden zijn vanuit de eigen disciplines gericht op het onderzoek en de toepassing van het nieuwe ‘gezondheidsdenken’ in ons land. Wat zijn zij tegengekomen en hoe kunnen wij als gezondheidszorg de volgende stappen zetten in deze omslag? Caroline Baan en Gonda Stallinga gaan voor VOZ Magazine in gesprek.
De gezondheidszorg lijkt wel een tekening van Escher.
Vraag voor prof. Baan: In uw oratie1 vergelijkt u op een illustratieve manier de huidige stand van de Nederlandse gezondheidszorg met een tekening van Escher: “Op dit moment lijkt de gezondheidszorg op een tekening van Escher: er is veel te zien, trappen verbinden diverse etages, mensen lopen rond door de gangen, of zitten buiten aan een tafel. Het lijkt een mooi huis, maar als u goed kijkt, ziet u dat het net niet goed op elkaar aansluit. Hierdoor is er toch geen echte verbinding tussen de onderdelen, en lopen mensen soms letterlijk langs elkaar heen. Het geheel levert minder op dan de som der delen. En dan kan men zich afvragen wat voor veranderingen er nodig zijn om de onderdelen beter te laten aansluiten, zijn er grotere ingrepen nodig, of zelfs een geheel nieuwe tekening?”. Daarbij geeft u aan dat u vanuit uw leerstoel ‘integrale gezondheidszorg’ wil bijdragen aan de transitie van de gezondheidszorg en daarmee aan het verbeteren van de tekening van de gezondheidszorg. Kunt u uw visie hierop toelichten?
Prof. Baan: “De vergelijking van onze gezondheidszorg met een tekening van Escher gaat over hoe er in de gezondheids- zorg van alles te vinden is, maar dat deze verschillende zorgvormen nu niet goed op elkaar aansluiten. Als we de zorg zouden benaderen vanuit de behoefte van de sing op het zorgproces. Bijvoorbeeld, als er iemand bij de huisarts komt met een complexe (zorg)vraag, dan is het lastig om in de vaak korte tijd van een consult de behoefte van diegene helder te krijgen. Vaak liggen deze behoeftes ook buiten het zorgveld. Dus ja, we kunnen het probleem vanuit de systeembenadering beschouwen, maar vanuit het proces werkt het ook nog niet goed”.
Elke burger heeft een ambitie.
Zou u kunnen zeggen dat in de ideale wereld wij het probleem in de gezondheidszorg hebben opgelost als we de niet aansluitende onderdelen wel passend in een geheel aangesloten krijgen?
Baan: “In de ideale wereld is onze gezondheidszorg goed aangesloten op de behoefte van de cliënt of burger. Dat zou er ooktoe kunnen leiden dat we bepaalde dingen die we nu doen achterwege laten en dingen die we nu nog niet doen, juist wel oppakken. Cruciaal daarbij is de dialoog met de burger en dat we samen bespreken wat er nodig is en wat er gedaan moet worden”.
“Louis Overgoor geeft in zijn visie daarbij een mooi uitgangspunt: elke burger heeft een ambitie in zijn leven en wij dienen daarbij zoveel mogelijk te ondersteunen dat hij of zij deze ambitie kan realiseren. Iemand is vanuit dat perspectief niet zozeer bezig met een bepaalde aandoening die hij of zij heeft, maar is meer bezig met de vraag hoe diegene zijn leven vorm kan geven”, vult Baan aan.
Dr. Stallinga: “We moeten in de gezondheidszorg inderdaad die kant op verschuiven. Er is in de zorg op dit moment van alles mogelijk, maar de vraag is of iemand dat ook allemaal moet willen”.
“Enige tijd geleden trof mij het voorbeeld van een 96-jarige vrouw, die in een uitzending van Monitor aan het woord kwam. Deze vrouw brak haar heup en kwam in het ziekenhuis terecht. Deze vrouw had echter al met haar familie doorgenomen, dat mocht zij in een dergelijke situatie terecht komen, zij niet geopereerd wilde worden. Eenmaal in het ziekenhuis heeft ze dit ook aangegeven, maar wij in de zorg hebben hier geen antwoord op. Deze mevrouw is wel geopereerd aan haar heup, maar nadien in een gesprek met haar dochter gaf ze opnieuw aan dat niet gewild te hebben.”
“Op dit moment heeft onze gezondheidszorg geen antwoord op deze individuele situaties. Treffend is ook dat betrokkene geen eigen regie heeft. Zorg krijgen is niet hetzelfde als een nieuwe wasmachine kopen. Als we een nieuwe wasmachine willen aanschaffen, mogen we zelf bepalen hoe luxe deze is en of wij niet al tevreden zijn met een meer simpele uitvoering. Zodra het echter over de zorg gaat die wij geacht worden te ontvangen, dan hebben we minder ruimte om te kiezen”, vult Stallinga aan.
Stallinga gaat verder: “In die zin kan ik mij ook verbazen over een term als patiëntparticipatie. Alsof we daarmee zeggen dat de patiënt mag participeren in zijn of haar ‘patiënt zijn’. Het moet niet gekker worden. De vraag moet juist zijn in welke mate de cliënt de zorgverlener toestaat te participeren in zijn of haar leven!”.
Baan vult aan: “Heel herkenbaar, en dan hebben we het in het geval van de mevrouw met de gebroken heup over een acute situatie. Hetzelfde zien we ook als het gaat om de uitdaging die voorligtom mensen te ondersteunen in gezond gedrag. In dat geval wordt de zorg vaak gezien als bemoeienis, dus daar hebben we op dit moment helemaal geen antwoord op. Hoe gaan we mensen stimuleren in gezonder gedrag?”.
Baan: “Ook in dit geval zou het gedachte- goed rond de ambitie van de burger een goed aanknopingspunt kunnen zijn. Vanuit die ambitie verwoord door de burger, zou je makkelijker kunnen aansluiten op de preventieve zorg en gezamenlijk bezien ‘Als dat de ambitie is, dan zou dit bepaalde gedrag daar ondersteunend aan kunnen zijn’”.
Waar ligt nu de echte verantwoordelijkheid?
Stallinga: “Het heeft ook met verantwoordelijkheid te maken. Op dit moment is de zorgprofessional blijkbaar verantwoordelijk voor de aandoening die iemand krijgt en hoe deze dan het beste behandeld kan worden. Willen wij hier een verschuiving in aanbrengen, dan moeten we ook nadenken over waar de verantwoordelijkheid ligt. Ter illustratie: op dit moment is het zo dat wanneer je zodanig overgewicht hebt, dat je het risico loopt daaraan te overlijden, dan kun je een maagband krijgen. Deze maagband wordt in dit geval dan ook vergoed. We gaan er dan vanuit dat iemand daar dan niet verantwoordelijk voor is, maar hier gaat een langdurig proces aan vooraf. De twintig jaren aan gewichtstoename die mogelijk hieraan vooraf zijn gegaan laten we buiten beschouwing. Tot dat moment is het blijkbaar wel de verantwoordelijkheid van de patiënt. Om te voorkomen dat iemand zodanig overgewicht krijgt, dat die de maagband vergoed krijgt, hebben wij dus een ander zorgaanbod nodig. Wij zijn tot nu toe steeds bezig geweest met ziektezorg en het wordt tijd dat we nu aan de slag gaan met gezondheidszorg”.
Vraag voor dr. Stallinga: In uw proefschrift heeft u het volgende aangegeven:
“De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft met de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) een internationale, discipline-onafhankelijke terminologie voor functioneren en een model voor gezondheid”. Het proefschrift onderzoekt of deze standaardterminologie en het gezondheidsmodel kunnen bijdragen aan een effectieve implementatie van functioneren als focus van zorg in de gezondheidszorg.
Kunt u toelichten hoe het concept ‘functioneren’ steeds meer aan belang wint en welke bevindingen u heeft gedaan wat betreft de stand van zaken hieromtrent in de Nederlandse gezondheidszorg?
Stallinga: “In Nederland werken we tot op heden in de zorg vooral met de International Classification of Diseases (ICD) en onze focus op cure is daar met name op aangesloten. Op het moment dat we de ziektezorg willen verschuiven naar gezondheidszorg geeft de WHO aan dat juist de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) hier een passend gezondheidsmodel voor biedt.
Het verschil zit in dat waar ICD gericht is op de aandoening en de mate waarin body functies zijn aangedaan, de ICF deze classificatie uitbreidt met activiteiten en participatie van een cliënt inclusief contextuele factoren. Op dit moment weten we in de gezondheidszorg nog niet goed hoe we met die domeinen activiteiten, participatie en contextuele factoren om moeten gaan”.
Stallinga vult aan: “We zien echter wel dat op steeds meer plaatsen functioneren als begrip wordt opgenomen. Zo wordt bijvoorbeeld bij Zorginstituut Nederland al enige jaren gewerkt met het begrip functioneren. We zijn op dit moment ook bezig om de registratie van onze bevindingen aan de hand van functioneren en ICF te moderniseren en in lijn te brengen met dit nieuwe gezondheidsmodel. Daarvoor gebruiken wij ook ICT en E-health toepassingen”.
Zorg gaat niet allereerst over wat het mag kosten.
Vraag voor prof. Baan:
Vanuit uw visie op integrale gezondheid heeft u aangegeven dat de samenhang tussen drie elementen cruciaal is: gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten. Deze samenhang moet leiden tot de juiste keuzes en de juiste prioriteiten. De afgelopen jaren is vaak gesteld in de media, maar ook door zorgverleners, dat er teveel focus is gelegd op de financiële component. Met deze focus is geprobeerd een halt toe te roepen aan de stijgende zorgkosten. Bent u van mening dat dit een juiste koers was? Heeft u aanbevelingen hoe we de samenhang en balans met de andere componenten weer kunnen herstellen? Is er een grens aan wat zorg mag kosten?
Baan: “Wat de zorg mag kosten is een maatschappelijke en een politieke discussie. Vanuit de politiek is op een gegeven moment gezegd dat een verdere stijging voorkomen moet worden. Naast de financiële component zien we echter ook de inhoudelijke component. Op dit moment sluiten de verschillend onderdelen zoals gezegd niet goed aan. We hebben het in Nederland namelijk heel ingewikkeld gemaakt en om dat nu weer te versimpelen is heel moeilijk. Dat gaat namelijk gepaard met loslaten. Als we echter in staat zijn om deze verschuiving van ZZ (Ziekte en Zorg) naar GG (Gezond en Gedrag) te bewerkstelligen, dan zullen we naar verwachting ook de kosten omlaag kunnen brengen. Er zijn tal van manieren om te bezuinigen zonder dat de kwaliteit van zorg omlaag gaat. En mijn overtuiging is dat we niet met de kosten moeten beginnen, maar met de vraag ‘Past het zorgaanbod nog op de behoefte van de patiënt of cliënt?’. Dat zou het startpunt moeten zijn in de omslag”.
Stallinga: “De zorg is in Nederland zo duur omdat we ziekte centraal stellen. We heb- ben ziekte zo belangrijk gemaakt, dat je pas in aanmerking komt voor zorg als een dokter zegt dat dit nodig is”.
Baan: “Toch zit er ook spanning tussen wat de burger wil en wat voor de populatie wenselijk is. De vaccinatiediscussie is daar een voorbeeld van. Een burger kan namelijk de overtuiging hebben dat die geen vaccinatie wenst voor zijn of haar kinderen, maar de populatie is wel degelijk erbij gebaat als die burger diens kinderen laat vaccineren. Soortgelijke individuele afwegingen kunnen ook spelen op thema’s als gezonde voeding et cetera. Daar hebben we nu ook geen goed antwoord op, hoe gaan we om met het spanningsveld individuele afweging versus populatiebelang?”.
Stallinga: “Inderdaad doen we dit nu nog niet goed. Mijn idee is dat het spanningsveld tussen deze beide ook is ontstaan door de publieke discussies over de zorg, die steeds meer een financieel karakter hebben gekregen. Burgers krijgen deze financiële discussies zo expliciet mee, dat er vanzelf een beeld is gaan ontstaan dat er veel geld wordt verdiend in de zorg. Dit creëert een voedingsbodem voor wantrouwen”.
Functioneren als focus van zorg.
Vraag voor dr. Stallinga:
U constateerde dat onderzoeksresultaten met betrekking tot functioneren zich lastig laten vergelijken vanwege gebrek aan consensus over de definitie van de gebruikte begrippen. Wat is er volgens u nodig om dit onderzoeksveld verder te brengen?
Stallinga: “Het is inderdaad heel belangrijk dat wanneer je een omslag probeert te bereiken dat je consensus hebt over de te gebruiken terminologie. Dat is ook de wijze waarop ik samenwerk met Bettery Institute dat we willen aansluiten op de terminologie die bekend is en gebruikt wordt in de zorg. Als je functioneren tot focus van onze zorg maakt, dan nemen we andere besluiten. Om nieuwe resultaten in de zorg ook te kunnen onderzoeken, meetbaar te maken en met elkaar te kunnen delen, moeten we dus eenduidige terminologie gebruiken. De ICF biedt deze standaard terminologie en daar moeten we mensen voor opleiden en dat zijn niet alleen of per definitie artsen”. Baan: “Daarnaast vind ik het vooral van belang dat we kijken naar de essentie van de boodschap, even los van hoe iemand het noemt. Als iemand bijvoorbeeld tegen mij zegt ‘Positieve Gezondheid geloof ik nu zo langzamerhand wel, ik doe mijn eigen ding’, dan vraag ik mij af of de essentie door diegene wel gepakt is. Deze essentie is naar mijn idee dat we verder moeten leren kijken naar sec de aanwezigheid of afwezigheid van ziekte”.
Is er nog een specifieke ‘call to action’ richting de politiek, overheid en/of onze overige lezers, die u rond dit thema op deze plaats zou willen doen? Zijn er bijvoorbeeld enkele knelpunten te benoemen waar hulpverleners en/of beleidsmakers tegenaan lopen? En hebben jullie mogelijk aanknopingspunten hoe met deze knelpunten om te gaan?
Stallinga: “Ik denk dat we naast onze huidige artsen ook andere professionals nodig hebben om de gewenste omslag te bereiken, professionals die meer gericht zijn op de oorzaken van gezondheid. Zoeken naar de oorzaken van ziekte is namelijk wezenlijk anders dan het zoeken naar de oorzaken van gezondheid. Als we daarbij functioneren tot focus van zorg maken, dan sluit de zorg beter aan op mensen en dat is dan ook direct betere zorg”.
Baan: “Daarnaast vind ik het van belang dat we pragmatisch zijn. Niet iedereen zal meteen alle stappen kunnen zetten om het doel wat we beogen te bereiken. Elke stap is er een, zolang we de stip aan de horizon maar weten vast te houden. En van ZZ naar GG bewegen”.
