U begrijpt het:  deze column gaat alweer over wat iets waard is en wat iets de moeite waard maakt; over waarde.

Verbetering van de leefomstandigheden was ongetwijfeld een belangrijke drijfveer. De behoefte om het leed dat zij dagelijks zagen onder de gewone bevolking, te verminderen. De aanleg van riolering bleek een zeer effectieve manier om de volksgezondheid te verbeteren. En dat terwijl we fenomenen als  riolering  en huisvesting – zeker tegenwoordig – helemaal niet rekenen tot de volksgezondheidsvoorzieningen. Maar dat bleken ze – als preventieve maatregelen –  in feite dus wel te zijn.

Verbetering van de volksgezondheid en daarmee het verminderen van menselijk leed, daar ging het om. Dat maakte het de moeite waard, daarom had het waarde. Maar waren er ook nog andere motieven? Het staat wel vast dat de gegoede burgerij in grote steden geen probleem had met de aanleg van deze voorzieningen omdat ze er zelf ook belang bij had. Choleraepidemieën begonnen veelal in arme wijken vanwege de onhygiënische omstandigheden, maar kon in tweede instantie ook de rijkeren treffen. Cholera was immers uiterst besmettelijk en keek niet naar iemands portemonnee. Zo beschouwd kun je zeggen dat het tot stand komen van de verbeteringen als riolering en volkshuisvesting niet alleen een uitdrukking waren van medemenselijkheid, maar ook van eigen belang. Voor het rijkere deel van de bevolking betekende het immers dat ze zelf ook minder kans hadden op besmettelijke ziekten. Bovendien was het belangrijk een gezonde arbeidersbevolking te hebben, want anders zat je zonder werkkrachten.

In moderne termen uitgedrukt, zouden we kunnen zeggen dat er een zinvolle kosten-batenanalyse werd gemaakt. ‘Het kost een paar centen maar dan heb je ook wat’, zouden we tegenwoordig zeggen. Meer gezondheid en minder menselijk leed is waardevol; meer gezonde mensen als werkkracht is ook waardevol. Valt je op dat in de eerste betekenis de nadruk meer ligt op het ethische aspect, het menselijke geluk, en in de andere betekenis meer op het economisch aspect?

Kortom, als we het hebben over waarde, van waarde zijn, waardevol zijn, dan kan het zowel over het ethische aspect gaan als het economische aspect. De hiervoor genoemde projecten zijn tegelijkertijd waardevol in ethische zin en in economische zin. Het parallel lopen van de beide aspecten van waardevolheid treedt overigens niet altijd op.

Alles wat in de zorg gebeurt, heeft zowel waarde in ethische zin, als ook in economische zin. Die twee horen bij elkaar, ook al worden we daar niet altijd blij van. Ik ga daar op volgende columns  verder op in. We gaan kijken naar de waarde van zorg, de waarde van gezondheid, de waarde van een polis in het kader van de zorgverzekeringswet en de waarde van het werk van de zorgverleners.

Let ondertussen eens op: als iemand het over waarde heeft, over welke soort waarde heeft hij of zij het dan?

Een man ligt gewond op straat, er zijn wel mensen die dat zien, maar ze lopen door. Totdat er een vreemdeling langskomt en de gewonde man naar veilige plek brengt waar hij verzorgd kan worden. De vreemdeling geeft wat geld aan degenen die de gewonde gaan verzorgen, de man wordt weer beter, het leed is geleden.

Dit is de ideale situatie die we vaak voor ogen hebben, als we denken aan het zorgen voor anderen, als we denken aan zorg in zijn algemeenheid. Er is het een of andere lichamelijke probleem, het wordt opgelost. De ene mens zorgt voor de ander. Geld speelt daarin eigenlijk geen rol. Eeuwenlang is door mensen voor andere mensen gezorgd. De medemens moest verzorgd worden en het was niet ethisch om daar geld aan te willen verdienen of daar zelf beter van te willen worden. Maar de tijden zijn veranderd.

Het zorgen voor anderen is een beroep geworden, mensen verdienen daar hun geld mee. En we vinden tegenwoordig dat het salaris dat ermee verdiend wordt niet lager hoeft te zijn dan dat van mensen die ergens anders werken. Nog steeds vinden we dat iedereen die zorg nodig heeft, verzorgd moet worden, de benodigde zorg moet krijgen. Maar ja, waar komt het geld daarvoor dan vandaan?

In Nederland heeft de overheid zich belast met de opdracht te zorgen voor voldoende geld om de zorg te betalen. En die oplossing zit hem natuurlijk in het vragen van een bijdrage aan iedereen die een inkomen heeft, die bijdrage heet premie of belasting. En het betalen van premies of belasting doen we niet graag, dus is het verplicht. Je kunt er niet onderuit. Of je nu ziek bent of niet, je moet meebetalen. Dat is solidariteit, ethisch verantwoord, op die manier zorgen we nog steeds met zijn allen voor elkaar.

Natuurlijk is er kritiek op het systeem. Je kunt vinden dat de overheid voor te weinig zorg wil betalen, dat is een veel gehoorde opvatting. Maar gedachteloos alles maar betalen ligt ook weer niet voor de hand. Want uiteindelijk moeten we als burgers die steeds oplopende rekening zélf betalen. Geld uitgeven voor zorg die eigenlijk niet nodig is, dat is niet ethisch, want dat geld is dan niet meer beschikbaar voor zorg die wel nodig is.

In het voorbeeld hierboven gaat het natuurlijk om het mooie Bijbelse verhaal van de barmhartige Samaritaan, in die tijd was het niet ethisch om het over geld te hebben als je anderen verzorgde. Volgens mij is het tegenwoordig onethisch om het níet over geld te hebben, als het over zorg gaat. Want helaas, in de zorg speelt geld altijd een rol.  Dat is misschien niet leuk en het zou plezieriger zijn als het niet zo was, maar zo is het nu eenmaal. Misschien had de titel van deze column dus beter kunnen luiden:

Zorgen voor anderen kost geld

Tom Kliphuis  is de hoogste baas van de VGZ,  de tweede zorgverzekeraar in Nederland. Ik krijg een uitnodiging – als verzekerde ben je lid van de coöperatie die de VGZ is  – om op 17 april met hem in gesprek te gaan in het mooie, nieuwe hotel van Van der Valk in Nijmegen.

Er is veel volk, er blijken zich 80 mensen te hebben ingeschreven en die zijn er ook.  Een echte uitnodiging was niet rondgestuurd, maar Tom Kliphuis heeft wel degelijk een agenda. Hij wil een presentatie houden, en ‘ja, het geeft niet als ik niet verder kom dan de 10^e slide, want u bent allen van harte uitgenodigd om te reageren’. Oh, dat wordt leuk, je kunt dus alles roepen, denk ik.

Er volgt een quiz, ‘weet u hoeveel geld we met zijn allen aan de zorg uitgeven’. Ah, denk ik, Tom wil de mensen bewustmaken van dat de zorg duur is, dat het veel geld kost, en vooral ook dat we dat met zijn allen moeten opbrengen. De schattingen lopen uiteen van 4 tot 100 miljard. ‘Weet u hoeveel procent VGZ zelf nodig heeft voor haar eigen organisatie, de gebouwen, de mensen die we in dienst hebben?’ Ah, Tom wil duidelijk maken dat VGZ een efficiënte organisatie is, die geen geld verspilt. ‘Wist u dat we geen winstoogmerk hebben’, ja natuurlijk het is belangrijk duidelijk te maken dat er geen aandeelhouders zijn die er met zorggeld vandoor gaan. Allemaal zinnige dingen, dit soort zaken moet je als zorgverzekeraar naar je verzekerden duidelijk maken om vertrouwen te winnen.

De meeste aanwezigen voelen zich een beetje betrapt, er is veel informatie die hen onbekend is, veel wat ze niet weten. En wat is er vervelender dan geconfronteerd worden met het feit dat je van alles niet weet? De sfeer wordt een tijdje een beetje bedrukt. Totdat iemand zich realiseert, ‘ja dat is wel leuk dat die Tom dat zegt, maar daar kwam ik eigenlijk helemaal niet voor’. En dan barst het los: ‘is het u bekend dat ik een chronische ziekte heb,  dat ik in de bijstand zit en dat ik veel meer moet betalen aan medicijnen dan ik vergoed krijg?’. ‘Is het u bekend dat ik heel veel fysiotherapie nodig heb, veel meer dan ik vergoed krijg?’. ‘Is het u bekend dat ik regelmatig andere medicijnen krijg dan de huisarts voorschrijft. Waarom zorgt de VGZ daarvoor? Ik raak ontregeld van andere medicijnen dan die ik normaal heb.’

Er blijkt wel een regel te zijn, je mag zeggen wat je wilt,  maar Tom gaat niet in op individuele gevallen. Punt is natuurlijk dat vrijwel alle aanwezigen juist precies daarvoor kwamen, zij wilden juist wél hun individuele situatie aan de orde stellen. Ze kwamen om te melden dat de zorg die zij vergoed krijgen onvoldoende is. Tom Kliphuis probeert begrip op te brengen voor al die mensen die ondanks de regel wel vrolijk hun eigen benarde situatie aan de orde stellen. En Tom, sympathiek als hij is, gaat soms ook nog in op die concrete situatie. Een deel van de zaken die aan orde wordt gesteld kan hij ontkrachten, maar een deel ook niet.

Het is een zeer leerzame avond, ik heb zelf in mijn boek ‘Waardevolle zorg’ geprobeerd uit te leggen hoe het zit met de kosten en  de kwaliteit in de zorg. Maar eigenlijk moet ik iedereen aanraden naar een bijeenkomst met Tom Kliphuis te gaan. Het wordt dan in een paar uur duidelijk waar de grote knelpunten in de zorg zitten.  Dan hoef je geen enkel boek meer te lezen.  Je weet dan dat het van belang is om te streven naar goede kwaliteit van zorg, en tegelijk de kosten in gaten te houden, en wel in die volgorde.

De kosten in de zorg gaan ieder jaar omhoog en dat wordt onbetaalbaar als we hier niks aan doen, is de stelling van Tom. En dat is volkomen terecht, volgens mij.  Tom is een integere man die oprecht probeert een programma ‘Zinnige zorg’ vorm te geven, belangrijk, nuttig en nodig, geen van de aanwezigen zal dit ontkennen. Maar ik ben er zeker van dat veel mensen ontevreden naar huis zijn gegaan. ‘Er gaat dus alsmaar meer geld naar de zorg, oké, maar kan er dan niet eens keer voor gezorgd worden dat ik de zorg (vergoed) krijg die ik echt nodig heb?’, dat is wat veel mensen op weg naar huis zullen hebben gedacht.

In Nederland hebben we de zorg goed geregeld. Er is een basisverzekering voor iedereen, daarnaast kun je je voor allerlei zaken aanvullend verzekeren. De basisverzekering is overal gelijk en voor een aanvullende verzekering is er een grote diversiteit van aanbod en keuze zodat men zich redelijk op maat kan verzekeren tegen allerlei medische kosten. En ja, we hebben natuurlijk nog een eigen risico van een paar honderd euro per jaar. Mocht je inkomen niet al te hoog zijn dan kan je nog een zorgtoeslag aanvragen. Naast de kosten voor gezondheid geeft de gemiddelde (gezonde) Nederlander waarschijnlijk per jaar meer geld uit aan de vakantie of aan de auto dan aan de zorg.

De inkoop is money driven
Tot dusverre gaan er geen alarmbellen rinkelen en tóch moet het anders in de zorg. In overleg met de zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeentes wordt voornamelijk gesproken over prijzen, indexaties, kortingen en package-deals. Daarnaast zijn ontzettend veel medewerkers van zorginstellingen, verzekeraars en gemeentes elk jaar weer bezig met het bespreken van de zorginkoop. Er is dan nog geen minuut zorg verleend. De zorginkoop is geld- en niet inhoudgedreven.

De overheid en NZa trappen af
Het hele proces van de zorginkoop start bij de politiek, zij stellen jaarlijks de budgetten voor de zorg vast. In de miljoenennota van 2017 is 75,4 miljard euro gereserveerd voor de zorg, dit wordt dan nog gesplitst in medische zorg, zorgverzekeringswet, jeugdzorg, WMO en WLZ. Hierna komt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in beeld. De NZa stelt tarieven en behandelomschrijvingen vast in de zorg. De NZa bepaalt welke zorgaanbieders rekeningen mogen indienen en wat de zorg maximaal mag kosten.

Het inkoopproces in het kort
In het voorjaar gaat iedere zorgverzekeraar het inkoopbeleid voor het nieuwe jaar vaststellen. Sommigen werken met elkaar samen voor de inkoop van de zorg onder een bepaald label en andere verzekeraars zijn onderdeel van een grotere partij. Die partijen kunnen zo wel uit tien verschillende zorgverzekeraars bestaan die allemaal onder een andere naam proberen klanten te werven. Het inkoopbeleid dat zij opstellen bestaat soms uit wel twintig verschillende documenten per verzekeraar. Daarin wordt de visie op de specifieke inkoop beschreven, maar ook doelstellingen voor de komende periode, doelgroepen, tarief en het contracteerproces. Ook dit contracteerproces bestaat uit tig stappen: beleid, vaststelling plafonds, onderhandeling en dan in november publicatie van het zorgaanbod.

Op basis van landelijke beleid stellen vervolgens de zorgkantoren in hun eigen regio het beleid vast. Sinds taken van de overheid zijn verplaatst naar de gemeentelijke overheid, kopen ook gemeentes in het kader van de WMO zorg in. Ook vanuit de gemeentes gelden weer verschillende inkoopkaders.

Tarieven en onderhandeling
Voor alle producten stelt de NZa maximale tarieven vast die betaald mogen worden door de verzekeraar. De ene verzekeraar biedt voor hetzelfde product 95% van de NZa max, de ander 94% en weer een ander nog minder of meer. Over de percentages wordt dan met zorgverzekeraars onderhandeld. Al met al leidt dit ertoe dat we met alle zorgverzekeraars voor dezelfde producten andere prijsafspraken hebben. Dit moet natuurlijk – ook ieder jaar weer – administratief verwerkt worden in de verschillende administraties en ICT-systemen.
Onderhandelingen met de gemeentes lopen vaak anders. Veelal wordt in overleg met alle aanbieders tegelijk (bestuurlijk aanbesteden) afspraken gemaakt over het traject en de prijzen. Deze afspraken worden later in individuele contracten verwoord. Dit alles leidt er voor organisaties toe, dat ze beschikken over een productcatalogus met honderden (misschien wel vijfhonderd) verschillende producten en verschillende prijzen.
Ieder jaar nadat alle onderhandelingen in het najaar weer zijn afgerond, worden alle producten en prijzen weer verwerkt in het systeem. En niet veel later start het hele circus weer opnieuw.

Het móet anders
Laten we met dit inkoopbeleid stoppen in Nederland, laten we het vooral veel eenvoudiger maken. Het geven van lumpsum of maandtarieven per cliënt zijn hier al voorbeelden van. Ik ben groot voorstander van één tarief bepaald door de NZa en de VNG waar iedereen het mee moet doen. Laten we er daarnaast vooral voor zorgen dat zoveel mogelijk geld daadwerkelijk bij de cliënt terecht komt: laten we al deze verkopers, inkopers, controllers en beleidsadviseurs omscholen tot zorgmedewerkers. Dan werken we meteen het nijpende personeelstekort in de zorg weg en krijgen cliënten de aandacht die ze verdienen.

Uitgangspunt van deze uitgave is het streven naar goede kwaliteit, het leveren van zorg waar zorgvragers echt wat aan hebben. Het draait dus allereerst om kwaliteit, het financiële verhaal komt daarna. Dat is – in elk geval in de directe patiëntenzorg – de juiste volgorde.

In Waardevolle zorg worden vooral concrete voorbeelden besproken van het werken aan meer kwaliteit waarbij de kosten zich gunstig ontwikkelen. Omdat dit boek hoofdzakelijk gericht is op verpleegkundigen (in opleiding), hebben de voorbeelden vooral te maken met situaties waarbij verpleegkundigen betrokken zijn en mogelijk invloed kunnen hebben op kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Immers, zij zijn bij uitstek degenen die nauw contact hebben met zorgvragers en andere professionals. Verpleegkundigen zijn de oren en de ogen in het gehele zorgtraject, en hun stem mag vaker gehoord worden.

De voorbeelden in dit boek gaan onder meer over het functioneren van zelfsturende teams, het achterwege laten van overbodige handelingen (rituelen), betere samenwerking, slim gebruik van technologie, de bekostiging van instellingen, praktijkvariatie. Daarbij worden veelgebruikte modellen als Value Based Health Care en Triple Aim behandeld – als kaders waarin kwaliteit en kosten met elkaar in verband worden gebracht.

Waardevolle zorg is geschreven door Henny van Lienden en Hiske Calsbeek, die beiden jarenlange ervaring hebben met lesgeven aan verpleegkundigen vanuit verschillende disciplines.

Dit boek kopen

Datum: 30 oktober 2018

Locatie: Hotel Utrecht

Informatie en aanmelden