In dit interview wordt eerst de huidige en de toekomstige context van de zorg in Nederland geschetst om vervolgens verschillende onderwerpen met betrekking tot management, organisatie en medewerkers langs te lopen. We beginnen met het onderwerp strategie en gaan vervolgens in op het zorgverleningsproces, leiderschap en technologie langs. De grootste pijnpunten binnen het geheel zijn in de ogen van Hans Strikwerda de bestuurders die vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan, en het gebrek aan financiële kennis binnen zorgorganisaties. Dat levert bestuurders op met mooie verhalen, maar die verder amper in staat zijn om daadwerkelijk sturing aan hun organisaties te geven of deze op een financieel verantwoorde wijze te managen.  

Huidige context van de zorg

Als we kijken naar de zorg in Nederland in de breedte, één van de betere in de wereld, dan zijn de sterke kanten van onze zorgorganisaties onze goed opgeleide artsen en verpleegkundigen met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel. Een zwakke kant zijn de bestuurders, die – zoals een faillissementsadvocaat in de zorgsector opmerkte – vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan. Een ander zwak punt is ook en vooral de financiële functie binnen zorgorganisaties. Deze is te conventioneel, vaak nog teveel gericht op financial control en zwak in de management control en daardoor onvoldoende in staat complexiteit te absorberen zoals dat in de moderne ziekenhuisorganisatie nodig is. Het gevolg is dat die complexiteit dan bij de patiënt en zorgverleners terechtkomt. Door de vergrijzing is er sprake van een toename van patiënten met een complexe zorgvraag. Dat vraagt, afhankelijk van de specifieke aandoeningen, om samenwerking over afdelingen en ook over instellingen heen. Die samenwerking moet gefaciliteerd worden, onder meer met behulp van goede informatie. Deze samenwerking mag niet worden overgelaten aan goede wil, vertrouwen en blauwe ogen. De praktijk leert dat zonder goede informatie voor samenwerking veel medewerkers gevoelens van stress ontwikkelen. Bestuurders hebben hier vaak weinig oog voor. Toen de voorzitter van een raad van bestuur kreeg uitgelegd wat er voor nodig is een multidisciplinair zorgpad goed te organiseren, concludeerde hij dat het weliswaar voor de patiënt simpel zou worden, maar ‘het voor mij en mijn financiële afdeling complexer wordt. Dan doen we het maar niet’. Dat is gebrek aan integriteit in eigenlijke zin. 

Een zwakke kant van de zorg zijn de bestuurders, die vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan. – Professor dr. J. Strikwerda

Toekomstige context

De organisatie van de zorg moet niet langer gezien worden in termen van opzichzelfstaande organisaties. In de toekomst zal de zorg thuis of on the move (remote diagnoses/monitoring) worden geleverd; er zullen meerdere zorginstellingen bij betrokken zijn, een en ander afhankelijk van de complexiteit van de vraag van de patiënt en de fase van zijn care life cycle. De zorg zal per cliënt modulair worden samengesteld en geleverd vanuit verschillende aanbieders. Centraal in de organisatie van de zorg komt te staan het digitale patiënten dossier – daar komt alles bij elkaar – en niet langer de instelling, deze is volgend. Het patiëntendossier zal dus per patiënt georganiseerd moeten zijn, niet per instelling. Dit vraagt om een nationale infrastructuur en aanpassingen in wetgeving. 

Strategie

Zorginstellingen kunnen in het verlengde van deze ontwikkelingen niet langer zelfstandig een strategie bepalen, hooguit hun positie in het netwerk van zorg rondom de patiënt bepalen. In dat netwerk staat de patiënt centraal en bepalen de kwaliteit en efficiëntie van het portfolio van de organisatie in relatie tot die van anderen, de positie. Daarbij geldt dat, anders dan sommigen beweren, er geen marktwerking in de zorg is: prijzen mogen immers niet gepubliceerd worden en openbare prijzen zijn nu eenmaal een conditio sine qua non voor marktwerking. Maar de patiënt heeft wel recht op informatie om waar dat mogelijk is, keuzes te maken. Dat betekent dat kwaliteitsgegevens per instelling, per behandelaar gepubliceerd moeten worden. 

Het zorgproces

In het primaire proces of zorgproces zal – zeker voor complexere patiëntaandoeningen – het zorgpad centraal komen te staan, met name ook als accountable entity (wat kost het en wat levert het op?). Het zorgpad is ook de primaire planningsdimensie binnen en tussen de zorginstellingen in het netwerk. In die context transformeert de klassieke organisatiestructuur tot een infrastructuur ten behoeve van de zorgverleningsprocessen, die voortvloeien uit de zorgpaden. Dit betekent ook dat de zorgpaden de basis moeten worden voor vergoedingen. Sowieso zal het vergoedingensysteem op nationaal niveau anders opgezet moeten worden, want de sector lijdt aan de ziekte van Baumol: de zorg wordt steeds duurder omdat – in tegenstelling tot de industrie – productiviteitsstijging niet altijd mogelijk is, bijvoorbeeld waar een behandeling te maken heeft met tijdsduur. Het blijft mensenwerk. Daarnaast moet er een oplossing worden gevonden voor de prijsopdrijving van medicijnen. Een alternatief is dat de zelfbereiding wordt uitgebreid, of dat we de bestaande moleculaire medicijnen als aspirine in kleinere dosis preciezer gaan toedienen, zodat we er minder van nodig hebben. De vraag is ook wat op DNA-gebaseerde medicijnen nog kunnen gaan betekenen. 

In de zorg kunnen verschillende typen complexiteit worden onderscheiden, die elk een specifieke bestuurlijke en organisatorische maatregel vragen om daar constructief mee om te gaan. Het gaat hierbij om:

• Complexiteit in de diagnose
• Complexiteit in de behandeling
• Complexiteit van (de zorgvraag van) de patiënt
• Complexiteit van de organisatie
• Complexiteit van de samenwerking over instellingen heen
• Complexiteit van informatie tussen professionals onderling en tussen hen en het administratieve systeem
• Financiële complexiteit
• Complexiteit van wet en regelgeving.

Elk type complexiteit vergt specifieke maatregelen om ermee om te gaan. Die maatregelen kunnen liggen in andere organisatievormen, bredere opleiding, ondersteunende processen, parameters waarop gestuurd wordt, informatie. In het algemeen geldt dat bredere kennis en meer data de in de medische wereld noodzakelijke (niet-reduceerbare of Kolmogorov-) complexiteit goed hanteerbaar maakt. Juist ook in de medisch wereld speelt big data. Een data-element heeft op zich geen betekenis. Data krijgt pas betekenis in de context van een wetenschappelijk of professioneel model. Een punt van aandacht hierbij is vanuit welk perspectief big data en daarmee AI, algoritmes en dergelijke worden ingezet. Is dat vanuit de bestaande ideeën over de zorg en de organisatie van zorg? En daarmee vooral voor efficiency verbetering? Of gebruiken we de nieuwe technologische mogelijkheden om het idee van zorg en zorgverlening te herdefiniëren en zo op een ander niveau nieuwe inhoud en vorm te geven? De potentie van personal devices, big data, algoritmen en dergelijke, wordt bepaald door nieuwe ideeën over inhoud en vorm, want anders mechaniseer je alleen maar de bestaande praktijk. Dit vraagt om management development programma’s die ervoor zorgen dat meer medewerkers met een hogere complexiteit kunnen omgaan, met als doel het voor de patiënt eenvoudiger te maken. Het vereist ook een betere kennis en ervaring op financieel terrein om deze complexiteit te managen en besturen. 

De huidige opvattingen over leiderschap zijn achterhaald, al dat gepraat over leiderschap en leiderschapstypen heeft niets meer opgeleverd dan bestuurders met mooie verhalen, maar die verder amper weten wat besturen is.

Leiderschap

De huidige opvattingen over leiderschap zijn achterhaald, al dat gepraat over leiderschap en leiderschapstypen heeft niets meer opgeleverd dan bestuurders met mooie verhalen, maar die verder amper weten wat besturen is. Het gevolg is niet dat de Nederlandse zorgsector het slecht doet. Integendeel, de kwaliteit van de zorg behoort tot de betere in de wereld. Maar het is ook een van de duurste, dus het zal dus efficiënter moeten. Daar is kennis van operations management voor nodig, en in het verlengde daarvan kennis over Total Quality Management, lean organiseren et cetera. Oftewel een gedegen kennis van de primaire processen. Aangezien de huidige bestuurders die veelal niet hebben, betekent dat het einde van deze generatie leiders en ontstaat er weer ruimte voor de geneesheer of -vrouw-directeur in een leidinggevende functie. De best practice van enkele Amerikaanse ziekenhuizen leert dat de combinatie van een heldere missie, finale waarden  (zie box) en een goede informatievoorziening rondom het primair proces (op te zetten door medici, niet door IT-ers of accountants!) veel kan opleveren, mits een en ander in de context van de lerende organisatie plaatsvindt. De losse elementen daarvoor zijn in Nederland ook wel aanwezig, maar niet met de consistentie in de manier werken en denken, die nodig is om dit tot een succes te maken. 

Leiderschap – voor zover nodig – moet zich richten op complexity leadership.  Daar onder verstaan we het werk zo organiseren dat medewerkers hun werk – de zorg – zoveel mogelijk via zelfcoördinatie (niet dus zelfsturing) kunnen doen. Medewerkers kunnen, gegeven een gesteld doel en geformuleerde kaders (tijd, geld, plaats, kwaliteit, regelgeving) e.d., zelf organiseren hoe ze het gestelde doel binnen die kaders zo efficiënt mogelijk zullen realiseren. Dit vereist overigens een platformachtige infrastructuur waarin de traditionele stafafdelingen en ondersteuning opgaan. Medewerkers moeten tevens de mogelijkheid hebben zich niet alleen te ontwikkelen, maar ook zelf te innoveren door in te mogen spelen op veranderende problemen en wensen van patiënten of cliënten. Met andere woorden: bestuurders moet durven een lerende organisatie te laten ontstaan. 

Technologie

De op het lichaam gedragen mobile devices voor monitoring, diagnose, betere medicijntoediening et cetera zullen snel een plek binnen het hele spectrum veroveren. De algoritmes om diagnoses te stellen zullen zich verder ontwikkelen, naast Artificial Intelligence. Dat laatste zal naar verwachting niet heel snel gaan, aangezien er wiskundig nogal wat problemen te overwinnen zijn; de trend van de inzet van robots bij operaties zal zich daarentegen verder doorzetten. De vraag is daarnaast op welke wijze de technologie zal worden ingezet voor preventie, want daar zou eigenlijk de prioriteit moeten liggen omdat daarmee de meeste winst valt te behalen. Big data over effecten van behandelingen in combinatie met automatische vastlegging van handelingen en transacties (administratieve big data) zal ook de ondoorzichtigheid van de kosten in de zorg oplossen en efficiency afdwingen. Daarbij is het wel zaak – zie Porter’s value based healthcare – dat dan eerst wordt vastgelegd wat we onder kwaliteit van de zorg verstaan; als we dit niet eerst meetbaar vastleggen, maken we de fout van kostenreductie en dat is niet hetzelfde als efficiency verbetering. 

Kortom, de zorg in de toekomst zal er geheel anders uit gaan zien, van andere concepten uitgaan en op een andere wijze moeten worden bestuurd. 

• De zorgtafels: hier worden strategische thema’s besproken die voor een doorbraak moeten zorgen in denken en doen. Deelnemers zijn bestuurders, medewerkers, cliënten/patiënten, wetenschappers en andere stakeholders
• Learning communities: deze richten zich op het analyseren, verdiepen en delen van kennis rondom organisatieonderwerpen
• De zorgorganisatie van de toekomst: hierin wordt een inspirerend en uitdagend beeld van de zorgorganisatie van de toekomst geschetst op basis van de ideeën en ervaring van de zorgtafels en learning communities.

In het kader van de laatste ontwikkellijn – de zorgorganisatie van de toekomst – zijn wij benieuwd welke inzichten bestaan in de relatie tussen de omvang van de organisatie, de daaruit voortvloeiende complexiteit en (in)efficiëntie. Sommigen spreken ook wel van de Bermudadriehoek: de omvang en complexiteit van organisaties slurpen efficiëntie op in de vorm van bureaucratie en doorgeregelde organisaties.

Zorgorganisaties zijn de afgelopen jaren sterk in omvang toegenomen en met hun omvang is ook hun complexiteit toegenomen. En complexiteit is een listig en onderschat fenomeen. Zie een organisatie als een puzzel: een puzzel met 200 stukjes kost bijvoorbeeld vier uur om in elkaar te zetten, maar een puzzel van 400 stukjes niet tweemaal zoveel,  maar veel meer, misschien wel twaalf uur. En een van 800 stukjes misschien wel 48 uur. En boven de 2000 à 3000 stukjes kan het helemaal problematisch worden. De vraag is dus allereerst in welke mate de complexiteit van zorgorganisaties toeneemt naarmate ze groter worden. Exponentieel? Anders? De tweede vraag is: hoe is deze complexiteit te doorgronden en hoe is daar op te sturen? Complexiteit kan bestuurders en medewerkers makkelijk boven het hoofd groeien. De vragen die men zichzelf in dat kader kan stellen, zijn relatief eenvoudig: hoe makkelijk is het om binnen een organisatie dingen gedaan te krijgen, van beleid ontwikkelen en implementeren tot het bestellen van potloden? Hoeveel coördinatiepunten in de vorm van vergaderingen, projectgroepen et cetera kent de organisatie en hoe efficiënt en effectief zijn deze? Hoe alert en behendig reageert de organisatie op veranderingen in de omgeving? En de derde vraag is dan of en in welke mate de omvang en daaruit voortvloeiende complexiteit leidt tot (in)efficiënties. Deze inefficiënties komen naar voren in de verhouding direct/indirect, maar ook in het weglekken van tijd doordat medewerkers in het primaire proces te veel tijd kwijt zijn aan administratie. Daarnaast treden inefficiënties ook op als zaken buiten de systemen om worden geregeld. Of dat zaken gewoonweg blijven liggen. Maar het kan natuurlijk ook zo zijn dat grotere zorgorganisaties aantoonbaar efficiënter zijn.

Meer specifiek willen we graag weten of er onderzoeken, publicaties, eigen ervaringen et cetera bekend zijn over de volgende vragen:

• Op welke wijze en hoe snel neemt de complexiteit toe als organisaties in omvang toenemen?
• Waaraan kunnen we dat zien?
• Hoe gaan organisaties om met deze complexiteit, hoe spelen ze daar op in?
• Welke symptomen zie je als het de organisatie niet lukt om goed met de complexiteit om te gaan?
• Welke last hebben medewerkers daar van?
• Op welke punten zijn efficiëntievoordelen te zien binnen complexe organisaties?
• Op welke punten zijn inefficiënties te zien binnen complexe organisaties?

We zijn benieuwd naar jullie reacties! Deze kunnen worden verstuurd naar secretariaat@koplopersindezorg.nl. In het najaar organiseren wij een aantal ontwerpsessies waarin de dieper willen ingaan op onderwerpen die relevant zijn voor de zorgorganisatie van de toekomst. Houd onze agenda in de gaten!

Wat zijn op het ogenblik de belangrijkste onderwerpen die in de sector spelen?

Binnen de psychiatrie voor ouderen speelt een aantal thema’s. Deze hebben voor een deel te maken met de complexiteit van de problematiek, die bestaat uit een combinatie van somatiek en psychiatrie. Hierdoor is het vaak niet duidelijk welke setting het beste voor de cliënt is. Daarnaast is het voor veel mensen onduidelijk waar de GGZ wel en niet kan helpen en is het vaak acute karakter van de problematiek ook een punt van aandacht.

Een eerste thema waar de ketenpartners zich over gebogen hebben, is de vraag waar de oudere met acute problematiek waarvan het diagnostisch beeld niet helder is, moet worden gediagnostiseerd: in het verpleeghuis, het ziekenhuis of op een psychiatrische instelling. Een tussenoplossing waarin de expertise van alle betrokken organisaties te vinden is, zou hier een antwoord op kunnen zijn. Een dergelijke tussenoplossing zou minder gebruikt hoeven te worden als ouderen al gezien worden voor ze in crisis zijn. Om ouderen eerder te zien moet meer aandacht komen voor casefinding en vroegdetectie om de grote toename in vraag in de toekomst aan te kunnen.

Los hiervan bestaat een toenemende druk op de psychiatrie door de combinatie van dementie en ernstige gedragsproblemen. De vraag is hierbij telkens welke klinische setting het beste is voor de cliënt en wat de psychiatrie kan bijdragen aan het oplossen van de gedragsproblematiek in het verpleeghuis.

Veel heeft te maken met het delen van kennis: de noodzaak om kennis zoveel mogelijk tussen somatiek en psychiatrie over en weer te delen, door het netwerk en de wijk in te gaan en bijvoorbeeld vrijwilligers te trainen en te scholen in het herkennen van psychiatrische beelden. Dit maakt de eerder genoemde casefinding en vroegdetectie mogelijk, waardoor de oudere eerder kan worden geholpen en sneller bij de juiste organisatie aanklopt. Om dit te bevorderen is een van de prioriteiten van Rivierduinen de kennis zoveel mogelijk bij andere organisaties terecht te laten komen.

In het verlengde daarvan is het zaak om goed aan te geven waar de GGZ nu precies voor staat. Hiervoor is een goede positionering en profilering van de GGZ noodzakelijk. Deze ontbreekt nu deels en dat leidt tot onduidelijkheden, fricties en inefficiënties binnen het gehele systeem.

De vraag is verder hoe de capaciteit van het ziekenhuis en Rivierduinen gezamenlijk in te zetten, zeker omdat in toenemende mate sprake is van een combinatie van somatiek en psychiatrie. Hier moeten tussen beide partijen afspraken over worden gemaakt, bijvoorbeeld in de vorm van ouderenafdelingen in een ziekenhuis, waar psychiatrische zorg wordt geboden.

Hoe zou je de positie van jouw organisatie in de sector willen omschrijven?

Rivierduinen is een grote speler in de psychiatrie en een kleine speler in de ouderenzorgketen, die bereid is om op het terrein van ouderen zijn nek uit te steken. Dit doen we door zaken praktisch op te pakken, mensen rond de tafel te krijgen en samen te werken met als basishouding samen het probleem te willen oplossen.

Welke aansprekende innovaties hebben de afgelopen periode gespeeld?

In het verlengde van wat we hiervoor besproken, zijn de afgelopen periode veel sociale innovaties ontstaan op het gebied van het samenwerken binnen netwerken. Er is samen met de diverse partners gewerkt aan een visie op samenwerking waardoor Rivierduinen een heldere positie in het speelveld heeft gekregen. Het samenwerken met anderen heeft niet geleid tot verdamping van de organisatie. Psychiatrie is en blijft een vak; om de kennis en kunde op peil te houden is een organisatie als Rivierduinen nodig. Dit vereist wel dat Rivierduinen een verdieping van de kennis biedt aan professionals, noodzakelijk om hen te binden en te boeien.

Welke leerpunten hebben deze innovaties opgeleverd?

De leerpunten van de afgelopen periode laten zich als volgt samenvatten:

• Je moet gewoon aan de gang gaan met samenwerking.
• Je moet niet werken met een uitgewerkt plan van aanpak, maar telkens pragmatisch kijken naar de volgende stap die nodig is. Binnen een netwerk werken klassieke planningsmodellen niet.
• Een gezamenlijke visie is van belang om richting aan de stappen te kunnen geven.
• Een goede methode om verder met samenwerking te komen, is het pitchen van oplossingen in de verschillende regionale netwerken. Hiermee wordt ook kennis en ervaring tussen de verschillende netwerken overgedragen.
• Je moet de lokale netwerksituatie als uitgangspunt nemen: je kan er niet van uitgaan dat datgene wat in de ene regio werkt ook in de andere regio zal werken, omdat de samenstelling van de lokale netwerken verschilt.
• Hoe netwerken in de praktijk werken is afhankelijk van de leden van de betrokken organisaties: verschillen in werkwijze in de keten van een min of meer gelijk netwerk kunnen andere vragen en dus ook een ander aanbod van de eigen organisatie opleveren.

Welke kennis zou jouw organisatie graag willen delen?

Kennisdelen binnen de eigen organisatie en binnen de netwerken is van groot belang om een eenduidige wijze van werken te krijgen, bijvoorbeeld op het terrein van consultatie. Door kennis over te dragen, weten de partners binnen het netwerk wat ze wel en niet kunnen verwachten. Op deze wijze sluiten de activiteiten van de verschillende partners binnen de keten beter op elkaar aan.

Wat vind je de belangrijkste uitdagingen voor de toekomst?

De uitdaging voor de toekomst is het realiseren wat we gezamenlijk in gang hebben gezet, met als zichtbare resultaten:

• de tussenoplossing;
• casefinding en vroegdetectie;
• klinische bedden in het algemeen ziekenhuis;
• en helder hebben wat Rivierduinen voor de combinatie dementie en gedragsproblemen kan betekenen.

Meer specifiek houdt dit het volgende in:

• Verpleeghuis, ziekenhuis en Rivierduinen werken in de tussenoplossing samen aan diagnostiek en behandeling van ouderen met psychiatrische problematiek.
• Er zijn oriënterende gesprekken met ziekenhuizen over de realisatie van klinische bedden van GGZ Rivierduinen in algemene ziekenhuizen voor ouderen met somatische en psychiatrische problematiek.
• De netwerkpartners weten wanneer ze een beroep op Rivierduinen kunnen doen op het gebied van dementie en gedragsproblemen.
• De consultatie naar de VVT-sector en de huisarts is zo ingericht dat Rivierduinen op al hun vragen kan inspelen.
• Er is een actieve rol voor casefinding in de verschillende netwerken.
• De medewerkers zijn trots op hun werk.

Wat zijn op het ogenblik de belangrijkste onderwerpen die in de sector spelen?

Er speelt in onze sector een groot aantal ontwikkelingen. We lopen ze even langs.

• Allereerst is in de komende jaren sprake van een dubbele vergrijzing plus een verzwaring van de zorgvraag van cliënten; de meeste cliënten zullen afhankelijk zijn van verpleeghuiszorg. Dit heeft een grote impact op zorgorganisaties.
• Parallel daaraan blijven de problemen op het gebied van de instroom van personeel bestaan en beperkt het personeelstekort de noodzakelijke groei.
• Er komt steeds meer nadruk op duurzaamheid, en dan niet de klassieke duurzaamheid maar de ‘social return on investment’, in lokale termen ‘naboarschap’. Het gaat om het leefbaar houden van de wijken en de rol die zorgorganisaties daarin spelen, bijvoorbeeld door van grootleverancier over te stappen op de plaatselijke ondernemer.
• Technologie gaat een steeds belangrijkere rol spelen en is steeds beter in staat om op het gebied van ondersteuning hulp te bieden. Er zijn grote innovaties van hulpmiddelen te verwachten. De technologie wordt steeds makkelijker in het gebruik waardoor bijvoorbeeld op het gebied van communicatie afstand veel minder dan in het verleden een rol speelt.
• Ook zal op een andere wijze worden gecommuniceerd: er wordt steeds meer met mood boards en filmpjes gewerkt: visueel komt de boodschap nu eenmaal beter en sneller over – zeker voor bewoners van verpleeghuizen – dan op papier.
• Beeld- en spraaktechnologieën voor de alledaagse communicatie worden om diezelfde redenen ook steeds belangrijker.
• Dagbesteding krijgt andere vormen en richten zich meer op verdieping met activiteiten als yoga en mindfulness. De reden hiervoor is dat de ouderen steeds hoger opgeleid zijn en over steeds meer geld beschikken, ze beter met techniek kunnen omgaan en zelf in control willen blijven. De nadruk komt te liggen op op beleving gerichte vormen van zorg, waarbij het vooral gaat om het gevoel dat je hierbij krijgt, want dat levert in de ogen van de cliënten meerwaarde en is onbetaalbaar.
• Allerlei ketens worden steeds meer geïntegreerd en op elkaar afgestemd, waardoor Just In Time leveringen per cliënt mogelijk worden. Er wordt rondom logistiek ook steeds meer door concullega’s samengewerkt: in plaats van dat de auto’s van de verschillende organisaties achter elkaar door de wijk rijden, kun je beter samen een auto vullen. Een en ander laat onverlet dat het moeilijk blijft om kleinschaligheid in wonen rendabel te maken.

De overheid trekt zich steeds verder terug, waardoor de verantwoordelijkheid voor het vangnet steeds meer bij zorgorganisaties komt te liggen: zij worden het vangnet.

Welke aansprekende innovaties hebben de afgelopen periode gespeeld?

We hebben ons bij de innovaties onder andere gericht op de indeling, duurzaamheid en circulariteit van het gebouw, de logistieke concepten en de technische ondersteuning daarvan, domotica en communicatiemiddelen. Bij dit alles speelt telkens ons uitgangspunt: maak je visie klein en vertaal deze naar het operationele niveau. En als het om kaders gaat: hanteer globale kaders en laat mensen deze zelf invullen. Kijk naar de Franse tolpoorten. Daar gebeuren ook nooit ongelukken omdat iedereen in staat is zijn plaats op de snelweg te vinden en daarbij rekening te houden met zijn medeweggebruikers.

Welke leerpunten hebben deze innovaties opgeleverd?

Een van de grote leerpunten is geweest dat het hem vaak in de kleine, simpele dingen zit, die weinig kosten. Zo serveren wij ontbijtjes à la IKEA-prijzen en organiseren softijsmiddagen voor kinderen: je haalt er mensen mee binnen, verbindt families en maakt het daarmee gezellig. Net als dat soep en koffie bij ons gratis is: kost niks en levert veel op in termen van bijvoorbeeld geuk en tevredenheid van bewoners. Wat ook goed werkt en wat de bewoners de mogelijkheid geeft te laten zien welke kernkwaliteiten ze hebben, is bijvoorbeeld een moestuin expres niet goed aanleggen: binnen de kortste keren bemoeit iedereen zich er mee en dat is juist de bedoeling.

Daarnaast bestaan de volgende leerpunten:

• Zoals gezegd zijn de meest essentiële zaken eenvoudige te regelen en kosten weinig.
• Het visualiseren van de visie richting klant, medewerker en leverancier maakt dat ze zich kunnen inleven en gaan meedenken met het concept en zich daardoor medeverantwoordelijk gaan voelen.
• Leveranciers hebben in de aanbesteding kunnen meedenken over een totaalconcept: levering plus onderhoud gedurende de levensduur. Ze moesten een balans vinden tussen de kwaliteit van het geleverde materiaal en de noodzaak tot onderhoud. Dat heeft tot betere, meer op onze wensen toegespitste producten opgeleverd.
• We hebben lang gedaan over het logistieke concept helder krijgen, oftewel de looplijnen en de distributie. Niet iedereen was even snel in het denken, dus dat heeft behoorlijk wat aandacht gekost. We hadden in dat kader ook meer innovatief vermogen van onze leveranciers verwacht.
• Het betrekken van de buurt bij met name de tuinen bleek een aandachtspunt: er bestaat spanning tussen de openheid die we naar de omgeving nastreven en de noodzakelijke veiligheid voor onze bewoners, bijvoorbeeld door insluipers te voorkomen.
• Er is gebruik gemaakt van de nodige stimuleringsgelden waarbij men er rekening mee moet houden dat de ondersteuning vanuit deze regelingen in de loop der tijd afneemt. Hierdoor moet men dus op zoek naar structurele financiering.
• Er valt veel kennis te halen bij de diverse zorginnovatieplatforms van de overheid.
• Er is veel te leren van het bedrijfsleven zoals de hospitality branche, bouw, logistiek. En dan niet alleen op het gebied van het primaire proces maar ook van ziekteverzuim et cetera.

Welke kennis zou uw organisatie graag willen delen?

We willen alle kennis rondom De Wiedenhof met de rest van de sector delen. Elke organisatie is anders maar een aantal zaken dat wij ontwikkeld hebben, kan zonder meer worden overgenomen, dan wel leiden tot inspiratie.

Wat vindt u de belangrijkste uitdagingen voor de komende periode?

Goede zorg kunnen leveren aan een steeds zwaardere doelgroep met steeds minder mensen is de grootste uitdaging voor de toekomst. De technologie moet de ontstane lacunes opvullen. Aan de andere kant zal de cliënt meer te besteden hebben en dus meer in regie willen blijven en meer zelf keuzes willen en kunnen maken. Big data maakt het mogelijk om een beeld van de toekomst te krijgen doordat we prognoses op basis van leefpatronen kunnen maken. Die kunnen ons helpen bij het in een vroeg stadium aanpassen van onze organisatie en voorzieningen.

Welke ambities heeft uw organisatie voor de komende periode?

We willen koploper blijven in onze sector door te luisteren naar de cliënt en creatief om te gaan met de mogelijkheden die er zijn. Onze leveranciers spelen een cruciale rol om onze ideeën naar de werkelijkheid te vertalen. Meer specifiek willen we een betere koppeling tussen cliënt en technologie tot stand brengen. Daarnaast willen we bijvoorbeeld ook onze samenwerking met het ROC verdiepen: leerlingen kunnen een ondernemingsplan schrijven en dan twee jaar als startup bij ons op de locatie ruimte krijgen. Op deze wijze krijgen we veel innovaties binnen. Daarnaast denken studenten van de Hogeschool Saxion mee in projectgroepen en bij bouwprojecten als de Wiedenhof, en geven ze mede richting geven aan de inrichtingsconcepten. Zo blijven we verfrissende ideeën houden.

Met welke resultaten is uw organisatie tevreden?

We zijn tevreden als de cliënt tevreden is. Dat wil zeggen dat we met innovatieve concepten en praktische toepassingen van bestaande technologieën blijven inspelen op de veranderende zorgvraag van steeds kritischer cliënten.

Hoogleraren: De marktwerking heeft niet dat opgeleverd wat men had verwacht, maar heeft geleid tot schaarste, bureaucratisering en compartimentering.

In de recent verschenen Toekomstwijzer GGZ groepen geeft een aantal hoogleraren hun opvattingen over de GGZ. Deze Toekomstwijzer GGZ is tot stand gekomen op initiatief van het platform Koplopers in de Zorg en is de tweede van vijf Toekomstwijzers, de andere hebben betrekking op de Kwetsbare groepen, Ouderen, Jeugd en Ziekenhuiszorg. Ze zijn onderdeel van de activiteiten in het kader van Beweging 2025 en de Agenda voor de toekomst.

Van deze Toekomstwijzer gaat een duidelijk signaal naar de politiek uit: de marktwerking heeft niet dat opgeleverd wat men had verwacht, maar heeft geleid tot schaarste, bureaucratisering en compartimentering waardoor flexibiliteit uit de zorg is verdwenen en medewerkers voortdurend vastlopen in  administreren. Wetgeving blijkt averechtse effecten te hebben omdat men geen idee heeft hoe de praktijk er uit ziet. Daarnaast heeft weliswaar het evidence based werken vast voet aan de grond gekregen, maar wat voor de gemiddelde patiënt blijkt te werken, is niet per se de beste interventie voor de individuele patiënt. Met andere woorden: evidence based werken leidt niet tot de beste zorg..

Deze Toekomstwijzer zal op een invitational conference op 20 juni tussen 14.00 en 17.00 uur worden besproken. Wil je daar ook bij zijn? Vraag dan nadere informatie bij het secretariaat: secretariaat@koplopersindezorg.

In de recent verschenen Toekomstwijzer Kwetsbare groepen geeft een aantal hoogleraren hun opvattingen over de zorg voor kwetsbare burgers. Deze Toekomstwijzer Kwetsbare groepen is tot stand gekomen op initiatief van het platform Koplopers in de Zorg en is de eerste van vijf Toekomstwijzers, de andere hebben betrekking op de GGZ, Ouderen, Jeugd en Ziekenhuiszorg. Ze zijn onderdeel van de activiteiten in het kader van Beweging 2025 en de Agenda voor de toekomst.

Van deze Toekomstwijzer gaat een duidelijk signaal naar de politiek uit: verkijk u niet op de veerkracht van mensen, wijken en de samenleving. De volgende aandachtspunten dragen zij aan:

• De politiek heeft geen idee wat extramuralisering/deinstitutionalisering voor consequenties heeft voor de groep zwakkeren in de samenleving.
• De groep zwakkeren heeft niet de sociale vaardigheden, noch het – broze – netwerk, bestaande uit eveneens kwetsbare mensen, om zich staande te houden in de maatschappij. Het is hierbij geen kwestie van tijd of zich ontwikkelen maar een problematiek die nooit zal verdwijnen.
• Begrippen als zelfredzaamheid en eigen kracht leiden haast tot het verwijt dat men niet in staat is om zichzelf samen met het netwerk te redden.
• Ontwikkelingen als extramuralisering/deinstitutionalisering, zelfredzaamheid en eigen kracht leiden door verschraling van de zorg tot een toenemende druk op mantelzorgers wier draagvermogen beperkt is.
• Er dreigt een steeds groter onderscheid tussen weerbare en kwetsbare wijken en mensen: de een heeft het geld en de netwerken om zaken goed te regelen, de andere ontbeert beiden en is op zichzelf aangewezen. Op deze wijze ontstaat er in de maatschappij een financiële en sociale tweedeling.
• Binnen de groep kwetsbaren is nog een andere tweedeling zichtbaar, namelijk die van onder de 21 jaar en die van boven de 21 jaar. Onder de 21 is alles voor deze groep geregeld, daarboven moet men vooral zelf de weg zien te vinden.

Het hele rapport kun je lezen in de Toekomstwijzer Kwetsbare groepen. Voor meer informatie over de invitational conference van 25 april over deze Toekomstwijzer en de Toekomstwijzers GGZ. Ouderen, Jeugd en Ziekenhuiszorg neem je contact op met het secretariaat: secretariaat@koplopersindezorg.nl.

Veel mensen in de zorg – wetenschappers, bestuurders, professionals en cliënten – maken zich zorgen over de toekomst van de zorg. Zorgorganisaties en professionals raken meer en meer gevangen in een web van bureaucratie en administratieve verplichtingen zodat ze niet meer aan hun eigen werkzaamheden toekomen, laat staan dat ze kunnen werken aan hun ambities. Beweging 2025 is een vereniging die hier verandering in wil brengen en heeft onderstaande uitgangspunten voor de zorg van de toekomst geformuleerd:

De uitgangspunten

• meer vertrouwen in mensen en organisaties en daardoor minder bureaucratie
• minder administratieve lasten en daardoor meer vrijheid voor mensen in de zorg
• politieke beslissingen die getoetst zijn op zinvolheid en ervaringsfeiten
• het gebruiken van wetenschappelijke inzichten om besluiten te onderbouwen
• ontwikkelen en uitdragen van een inspirerend en uitdagend beeld van de zorg in de toekomst.

De vereniging zorgt er voor dat de uitgangspunten levend blijven en inspireert mensen en organisaties om het anders te gaan doen. Organisaties en individuen kunnen lid van de vereniging worden, met als uitgangspunt dat de stem van de wetenschap, zorgorganisaties, professionals en cliënten wordt gehoord. Om haar doelstellingen te bereiken bundelt de vereniging de denk- en doekrachten van haar leden rondom een aantal strategische thema’s in de Agenda voor de toekomst. In deze Agenda worden de thema’s projectmatig verder uitgewerkt en naar de praktijk vertaald (van denken naar doen) met als doel dat het niet bij woorden blijft maar er ook daadwerkelijk verandering in de praktijk plaatsvindt. De thema’s worden ook vertaald naar randvoorwaarden te stellen aan de centrale overheid, zorgverzekeraars et cetera.

De vereniging i.o. wordt ondersteund door de 30 hoogleraren die meewerken aan het opstellen van onze Toekomstwijzers voor de GGZ, Kwetsbare groepen, Ouderen, Jeugd en Ziekenuizen. Deze hoogleraren vormen een wetenschappelijke raad die het beleid van overheid en zorgverzekeraars zal toetsen en indien noodzakelijk alternatieven zal ontwikkelen. Daarnaast brengt de vereniging namens haar leden gevraagd en ongevraagd advies uit richting de genoemde partijen.

Beweging 2025 is een initiatief van het nationaal kennisplatform Koplopers in de Zorg.

Doe mee!

Vind je ook dat een aantal zaken structureel moet veranderen in de zorg en wil je dat op een positieve wijze doen, wordt dan lid van Beweging 2025. Samen met wetenschappers, bestuurders, professionals en cliënten zetten we het komend jaar stappen die ertoe doen. Normaal betalen individuele leden € 25,- contributie per jaar, maar als je je opgeeft via Zorgcommunity is het lidmaatschap voor individuele leden gratis. Het lidmaatschap voor zorgorganisaties bedraagt € 250,- per jaar. Geef je op via het secretariaat: secretariaat@koplopersindezorg.nl

Integrale samenwerking

We hebben in het vorige artikel gezien welke nadruk de Duitsers legden op het socialiseren van de individuele soldaten tot een team. Zij wisten als geen ander dat een goed op elkaar afgestemd team veel betere gevechtsprestaties (battlefield performance) levert, dan een team waar ieder voor zich vecht. De Duitsers realiseerden zich dat als het samenwerken in teams al een hogere battlefield performance geeft, het samenwerken tussen grotere eenheden helemaal interessant is. En dat bleek ook zo in de praktijk: de hoge battlefield performance van het Duitse leger wordt naast door de focus op zelfstandige besluitvorming voor een ander deel verklaard door de gerichtheid op samenwerking.  Het Duitse leger maakte voor tactische operaties frequent en effectief gebruik van ad hoc en ter plaatse georganiseerde eenheden, zogenaamde Kampfgruppen.

De achterliggende filosofie was dat het Duitse leger zich weliswaar in allerlei organogrammen en harkjes liet vatten, maar dat het in praktijk door de grote mate van standaardisatie in denken en doen (lees: Auftragstaktik als doctrine) kon worden beschouwd als een pool van mensen en materieel waaruit afhankelijk van de situatie kon worden geput. In feite waren de Duitsers in staat om een hiërarchische organisatie binnen enkele minuten om te zetten in een procesgestuurde organisatie. Ze waren met andere woorden in staat om snel de overstap van het ene besturingsconcept naar het andere te maken. Het ligt voor de hand om Kampfgruppen te zien als projectgroepen, maar dat doet geen recht aan de hoge mate van integratie die werd bereikt. Een dergelijke wijze van omschakelen in organisatietermen maar ook in wijze van denken, ben ik in ieder geval nog nergens anders tegengekomen.

‘Getrennt marschieren, vereint schlagen!’ – Von Moltke 

Changing gears

Dit snelle schakelen gaf het Duitse leger een ongekend concurrentievoordeel. Waarom was dit zo belangrijk? We moeten ons realiseren dat in rust een legerorganisatie functioneel is opgebouwd rondom specialismen. Hij bestaat onder meer uit:

• Infanterie
• Cavalerie
• Artillerie
• Genie

Voor gevechtsacties heb je echter meerdere, van situatie tot situatie, verschillende functies of competenties nodig. Deze competenties kwamen samen in de Kampfgruppen. Hierin werden de verschillende functionele eenheden als cavalerie, infanterie en artillerie gecombineerd tot een multifunctionele eenheid. Ook specialistische eenheden als de genie konden makkelijk een plaats krijgen binnen geheel om zich na de strijd weer bij hun pool te voegen. Hiermee pareerde von Moltke, de vader van Auftragstaktik, een van de zwaktes in zijn concept, namelijk de tegenstelling tussen:

• Zelfstandigheid (los van elkaar opereren, ieder voor zich)
• Samenwerking (multifunctionele eenheden: met elkaar opereren). Hij noemde dat Verbundene Waffen.

De Verbundene Waffen moest deze tegenstelling overbruggen, de Kampfgruppen waren daar de uiterlijke verschijningsvorm van. Binnen de Kampfgruppen stond ook een ander begrip centraal, dat van Einheit. Pruisen en Duitsers hechtten en hechten veel belang aan Einheit, gemeenschappelijkheid, zoals we in het vorige artikel hebben gezien. Een eenheid moest ook echt een eenheid zijn, gesocialiseerd zijn tot een  groep. Hoe groter de eenheid binnen de groep, des te hoger de Kampfgemeinschaft. En om dat te bereiken werd de manschappen geleerd te allen tijde samen met anderen te werken, elkaar op te zoeken en te helpen.

Dit klinkt allemaal makkelijk, maar blijkt bijzonder moeilijk in de praktijk te brengen, zelfs tegenwoordig lukt het organisaties niet om op natuurlijke wijze – binnen een tijdsbestek van een kwartier – te wisselen tussen klassieke hiërarchische organisatie en een procesgestuurde organisatie. Ik zou zeggen, probeer het eens. Dat kun je alleen maar door een heldere doctrine te hebben, en te oefenen, heel veel te oefenen. En af te dwingen dat iedereen zich aan het nieuwe set spelregels houdt.

Andere legerorganisaties hadden en hebben hier grote problemen mee door bestaande en gecultiveerde tegenstellingen. Zo had het Britse leger een reputatie op het terrein van rangen en standen hoog te houden (cavalerie en infanterie bijvoorbeeld) en bestonden er ook tussen gelijksoortige regimenten onderling verschillen in sociale positie: sommigen hadden een soort koninklijk predicaat (the Queen’s Horse Drawn Artillery) en deze eenheden wilden absoluut niet samenwerken met anderen die dat niet hadden.

Schnelle Kombinationen

Deze Schnelle Kombinationen van Kampfgruppen maakten het Pruisisch/Duitse leger ook bijzonder agile, een onderwerp waar Anglo- Amerikaans georganiseerde bedrijven nog steeds mee worstelen. Als men niet gewend is in multifunctionele eenheden te denken en werken, dan moet je de samenwerking tussen de functionele kolommen organiseren en dat vereist plannen en nog eens plannen, eindeloos afstemmen, overleggen en coördineren, op elkaar wachten et cetera. Iedereen kent dat wel uit zijn eigen praktijk. Dat resulteert in een grote lead time tussen actie en de daarop afgestemde reactie. Geen wonder dat Amerikanen hun eigen leger omschreven als slack, lackluster, slugish en timid: men wachtte bevelen van hogerhand af en durfde geen eigen initiatief te nemen. Hierdoor kwamen de planningstijd en de real time ver uit elkaar te liggen en vocht men de oorlog van een paar uur eerder.

‘In contrast to the Eastern theatre of operations, in the West it was possible to still straighten out seemingly impossible situations because the opposing armies there… despite their enormous material superiority, were limited by slow and methodical modes of combat.’

In de literatuur wordt beschreven wat de effecten zijn als je alles van tevoren moet doordenken, beschrijven in plannen en met elkaar moet bespreken: ‘…the chief weakness was a ponderous approach to any problem… (The British) always tended to organize their movements according to the text-book and official manuals. A whole series of elaborate conferences, often starting at the divisional headquarters and going down through brigade and battalion level, tended to be organized at every opportunity. This consumed valuable time and was much too reminiscent of training schemes at home.’

Dat gaf de Duitsers altijd ruim de tijd om zich te herpositioneren en terrein te heroveren. Ze waren ook nooit bang om omsingeld te worden, ze wisten dat de Geallieerden daar niet toe in staat waren door hun trage besluitvormingsprocedures en hun uitvoerige en trage planvorming. De Duitsers daarentegen reageerden alert en adequaat. In de woorden van veldmaarschalk Harold Alexander: ‘In addition there was the astonishing flexibility in the chain of command which permitted the instantaneous welding together of the most heterogeneous units, from all arms, into effective battlegroups.’

Een en ander maakt dat in de literatuur het Amerikaanse leger ook wel omschreven als ‘a great administrative power’ versus het Duitse leger als ‘great fighting power’. De Duitsers hadden überhaupt een broertje dood aan bureaucratie: ’the General Staff was prepared to go to great lengths to avoid an increase in burden resting on the troops and to turn them into collecting agencies for data that would possibly benefit the army as a whole but not them directly.’ Was onze werkelijkheid ook maar zo.

Kortom, er valt weer veel te leren. Van belang is dat men als filosofie deelt dat samenwerken beter is dan individueel opereren. En dat je de tijd moet nemen en veel moet oefenen wil je het tussen de oren van je mensen krijgen. Maar ook dat als het je lukt en je weet het te combineren met gedecentraliseerde besluitvorming de effectiviteit en de efficiëntie van je organisatie veel hoger is. In het geval van legerorganisaties circa 2,5 maal zo hoog. Food for thought.

De zorg is volop in ontwikkeling maar vijf jaar Koplopers in de Zorg laat zien dat deze inspanningen vaak verspreid over een groot aantal organisaties plaatsvinden, niet worden gecoördineerd en kennis en ervaring lang niet altijd worden gedeeld. En dat terwijl overal pareltjes van innovatie te vinden zijn die gecombineerd tot grote veranderingen zouden kunnen leiden. Om deze ontwikkelingen te versnellen is het onze ambitie om de denk- en doekracht van een aantal zorgorganisaties te combineren en te concentreren rondom een aantal thema’s. Dit is geen eenmalige exercitie maar dient een raamwerk en toetsingskader voor ontwikkeling in de komende jaren op te leveren.

Strategische thema’s

Het project richt zich op de top 10 strategische thema’s in de zorg. De partners binnen dit project benoemen deze top 10 tegen de achtergrond van toekomstige ontwikkelingen. Deze thema’s kunnen betrekking hebben op interne, maar ook externe onderwerpen. Voorbeelden van interne thema’s zijn besturingsconcepten, strategievorming, het portfolio, medewerkers en teams, digitalisering, samenwerkingspartners- en relaties, primair proces en zorgpaden et cetera. Externe thema’s zijn bijvoorbeeld arbeidsmarkt, wet- en regelgeving, concurrentie en contractering. De thema’s worden geanalyseerd en de doelen over 5 of 10 jaar worden per thema geformuleerd. Vervolgens ontwikkelen we scenario’s op welke wijze van de huidige situatie naar de gewenste situatie kan worden gekomen. Het gaat hierbij vooral om een praktische vertaling naar de realiteit van de partners binnen het project.

Forecasts

Om een beeld van de toekomst te krijgen, kunnen we gebruikmaken van de forecasts van de verschillende denktanks van Koplopers in de Zorg. Deze forecasts worden samengesteld door hoogleraren op de verschillende terreinen. Er komen forecasts over Kwetsbare groepen (kwartaal 1), de GGZ (kwartaal 2) en Ouderen (kwartaal 3). Jeugd sluit het geheel van forecasts af (kwartaal 4). De forecasts dragen bij aan het inzicht in toekomstige ontwikkelingen en zullen de deelnemers inspireren om anders naar de toekomst te kijken.

Agenda voor de toekomst

Het geheel wordt vastgelegd in ‘De agenda voor de toekomst’, waarvan we de voortgang jaarlijks zullen monitoren. Op deze wijze vindt op inspirerende wijze kennisuitwisseling gedurende langere tijd plaats tussen alle partners van het project. We werken daarnaast nauw samen met Zorgcommunity en de Zorgincubator van deze community.

Je denkt en doet mee, en krijgt inspiratie en waardevolle informatie voor jouw eigen strategische plannen!

Wil je ook partner in dit project worden, neem dan contact op met het secretariaat via secretariaat@koplopersindezorg.nl. Er is een projectplan aanwezig.

KOPLOPERS IN DE ZORG // Er is veel kennis en ervaring te vinden in de zorg. Om deze kennis te verzamelen en delen interviewt Jaap Jan Brouwer koplopers in de zorg voor de serie Koplopers Top 50. Zo ontstaat een sectorbreed beeld van de belangrijkste thema’s en de wijze waarop men daarop inspeelt.

Organisatie: Radboud University
Geïnterviewde: Robert Didden

Prof.dr. Robert Didden richt zich als gz-psycholoog en onderzoeker op jeugdigen en volwassenen met een licht verstandelijke beperking en gedrags- en psychische problemen, al dan niet in een forensisch kader. Zijn wetenschappelijke en klinische interesse gaan uit naar risicofactoren en behandeling voor agressief gedrag, verslavingsproblematiek en andere psychische klachten (zoals slaapproblemen, trauma en PTSS).

Stand van zaken

‘De doelgroep waar ik me mee bezig hou, kenmerkt zich door een combinatie van een licht verstandelijke beperking en aanvullende complexe problematiek, te weten forensische en psychiatrische problematiek. Onze ambitie is om voor deze moeilijke groep cliënten een volledig spectrum aan zorg te bieden. Een van de problemen binnen de keten is dat rondom deze groep cliënten vanuit verschillende werkvelden (VG, psychiatrisch en forensisch psychiatrie) moet worden samengewerkt om adequate zorg en behandeling te kunnen bieden. De doelgroep zelf neemt niet in absolute zin, maar relatief toe in omvang. Ze vallen eerder uit door de toenemende complexiteit van de samenleving.’

‘Een van de zwakke punten is dat de spelers uit de verschillende werkvelden in de keten elkaar moeilijk kunnen vinden. Daarbij speelt dat cliënten vaak worden opgenomen door partijen die de complexe problematiek niet onderkennen of daar niet mee weten om te gaan. Meer specifiek is het op operationeel niveau de uitdaging kennis praktisch te integreren vanuit de verschillende organisaties. Hierbij is ook de doorstroom punt van aandacht, omdat de cliënten moeilijk opneembaar zijn binnen de ‘klassieke’ VG-organisatie.’

‘De sterke punten binnen dit segment van de zorg zijn dat de koplopers wel degelijk veel kunnen betekenen voor de cliënten: het betreft organisaties als Trajectum, Prisma en Pluryn. Zij kijken vanuit hun brede achtergrond met drie brillen naar de cliënt. Complicerende factor bij dit alles is dat de opleidingen ook nog sterk verzuild zijn, zo is psychiatrie maar mondjesmaat onderwerp bij de opleiding in de VG. Dat maakt deze doelgroep tot een grote onbekende. Deze zelfde problemen komen we tegen bij onderzoek en de financiering, die sterk verzuild per werkveld is; de financiering is telkens gekoppeld aan een van de aspecten van deze groep. Voor mij als onderzoeker is het dan ook een uitdaging om alle werkvelden zowel qua onderzoek als opleidingen te combineren tot één geheel.’

Innovaties

‘Innovaties komen op alle werkvelden voor, waarbij men zich realiseert dat deze doelgroep een andere benadering nodig heeft. Men onderschat daarbij wel voortdurend de omvang van de groep mensen met een licht verstandelijke beperking. Zo heeft circa 30% van de gevangenispopulatie een licht verstandelijke beperking. De afgelopen tijd is die doelgroep steeds beter in beeld gekomen en hanteert men in de ggz of verslavingszorg en andere werkvelden een aantal handige screeningstechnieken om snel te toetsen of iemand op een lager niveau functioneert. Dat voorkomt veel narigheid in de rest van het traject. De stand van zaken is dat het weliswaar steeds meer gebeurt, maar nog lang niet overal.’

Uitdagingen

‘Los van de eerder genoemde afstemming tussen de verschillende werkvelden en organisaties zie ik als een van de grote uitdagingen hoe digitalisering zo te laten werken voor deze doelgroep, dat de cliënten daadwerkelijk ondersteund worden. Voorbeelden van goed toepasbare digitaliseringsmogelijkheden zijn virtual reality, allerlei smart horloges (sommige horloges voorspellen stress op basis van hartslag en huidgeleiding) en e-learning en e-health. Ontwikkelingen op dit terrein zijn al enige tijd aan de gang. Hierbij dient men er rekening mee te houden dat in deze sector de focus in de zorg altijd de relatie is geweest: contact van mens tot mens, en dus nooit op afstand en nooit alleen via techniek. Er zal nog wel een behoorlijk slag moeten worden gemaakt voordat de mindset van de medewerkers zich aan de nieuwe realiteit heeft aangepast. De innovatie op zich ligt vaak wel voor de hand, de implementatie is een ander verhaal, want dan wordt er diep ingegrepen in de bestaande werkwijze. Met alle weerstanden van dien. Deze vertaling van innovaties naar de dagdagelijkse behandeling zal nog de nodige tijd vereisen.’

‘Een geheel andere uitdaging is het personeel: behalve de algemene krapte aan personeel op de arbeidsmarkt, bestaat er altijd het gevaar dat specialistische en ervaren krachten de organisatie verlaten omdat ze met pensioen gaan of een baan bij een andere organisatie hebben gevonden. Zorgorganisaties zijn hier kwetsbaar voor en de vraag is aan de orde hoe we de kennis kunnen behouden die nu nog vooral aan personen is gekoppeld. Dit segment met zijn combinatieproblematiek is hier met name kwetsbaar voor vanwege het specialistische karakter van de kennis. Daar komt bij dat dit bij uitstek ook een ervaringswereld is: je moet veel meemaken – draaiuren maken – om ervaring op te doen omdat elke cliënt door de combinatie van problematiek volledig anders kan reageren.’

Leerpunten

‘Behalve de bovenstaande leerpunten op het terrein van innovaties, is een van de andere onderwerpen bemoeizorg. Het belang van bemoeizorg wordt onderschat: in dit tijdsgewricht is het adagium ‘help jezelf’, maar veel mensen kunnen dit niet, onze cliënten hebben geen netwerk, weten de weg niet, kunnen niet aangeven wat er mis met hen is. En dat geldt door de toenemende complexiteit van de samenleving voor een groeiende groep burgers, die niet over een goed netwerk beschikken. Daarnaast is de ‘maakbaarheid’ van de cliënten relatief: in hoeverre kun je iemand iets leren, zijn of haar gedrag aanpassen, in welke mate moet je blijven ondersteunen of moet je accepteren dat de leerbaarheid gering is, hoelang wil je daarmee doorgaan? Bij deze doelgroep is alles een kwestie van het hebben van een lange adem. Het zijn en blijven in de kern kwetsbare mensen, met een kwetsbaarheid die vaak een leven lang duurt en die langdurig moet worden geadresseerd wil er een zekere mate van verbetering optreden. En dat vertaalt zich meteen in financiën waarbij de vraag om de hoek komt kijken wat wij daar als maatschappij voor over hebben.’

Ambities

‘Mijn eigen ambitie is om op een zo hoog mogelijk niveau onderzoek te doen ten bate van de praktijk zodat het met de cliënt uiteindelijk zichtbaar beter gaat en resulteert in een cliënt die in goed psychisch welbevinden zonder recidive zijn of haar weg weet te vinden in de maatschappij.’

Marente vervult een centrale rol in de zorg en ondersteuning aan ouderen en kwetsbaren in de Duin­ en Bollenstreek, Oegstgeest, Voorschoten en Leiden. Zij ondersteunt mensen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen en leven. Daarnaast helpt Marente te revalideren of herstellen na een behandeling in het ziekenhuis of bij de huisarts. Voor de meest kwetsbare ouderen biedt Marente verblijf, zorg en behandeling in 14 woonlocaties, waaronder verpleeghuizen, woonzorglocaties en huurappartementen.

‘Bij ons wordt de cliënt als een uniek persoon gezien. Deze geeft zelf richting aan zijn leven, dus ook voor het deel waarvoor zorg wordt gevraagd. Wij geloven dat de cliënt een eigen verantwoordelijkheid heeft voor het onderhouden van het eigen leven (zelfzorg). Onze professionele zorg vormt een aanvulling op de zelfzorg en de mantelzorg. Onze medewerkers werken hierbij intensief samen met vrijwilligers.’

Leiderschap

Het eerste uitgangspunt van het verandertraject is geïnspireerd door publicaties als ‘Good to Great’ van Stephen Covey en de publicaties over High Performance Organisations van André de Waal, zien beide bestuurders het belang van leiderschap, maar benadrukken daarnaast het belang om beleid te kunnen operationaliseren en dus naar de praktijk van de eigen werkvloer te vertalen. Gerrit Jan Vos: ‘Deze wetenschappelijke publicaties belichten vooral organisaties die langdurig kunnen excelleren.’

We konden deze ingrijpende verandering binnen een recordtijd van 8 weken doorvoeren, dankzij een leidende coalitie binnen de organisatie die met een nieuw perspectief de noodzaak voor een snelle verandering zag en meters wilde maken.

Gerrit Jan Vos en Anneke Asberg, raad van bestuur

Dualiteit

Een tweede uitgangspunt is het gegeven dat de organisatie moet kunnen excelleren in zorg én bedrijfsvoering. Dat vereist kennis en ervaring op beide gebieden en om die reden bestaat de Raad van Bestuur van Marente uit één persoon met een bedrijfskundige en één met een verpleegkundige achtergrond – personen met een andere achtergrond maar wel hetzelfde DNA.

Waardengedreven

Anneke Asberg: ‘In de zorg sta je net als in andere sectoren elk jaar weer voor nieuwe uitdagingen. Om niet telkens alle kanten op te schieten is de vraag aan de orde waar je op kunt terugvallen, vanuit welk waardenpatroon de mensen binnen Marente werken.’ Het hebben van een aantal centrale waarden geeft richting in deze discussies en zorgt voor continuïteit in denken en werken, van bestuur tot werkvloer.

Operationeel

Het laatste uitgangspunt dat beide Marente­-bestuurders benadrukken is dat de zorg een heel praktisch type dienstverlening is waarbij de relatie met de cliënt centraal staat. ‘De kwaliteit van de zorg verhogen zonder het complexer te maken is een centrale uitdaging.’

Fase 1: Herpositionering

In augustus 2014 startten de nieuwe bestuurders het veranderingstraject. Hierbij was de eerste periode tot 1 januari 2015 cruciaal omdat de ingrijpende stelselwijzigingen op die datum de omgeving sterk veranderden en Marente zich juist in deze fase opnieuw moest positioneren. Er werd allereerst een scherpe ‘foto’ gemaakt van de bestaande situatie die werd gedeeld binnen de organisatie zodat eenieder wist waar Marente op dat ogenblik stond. Op deze wijze werd een gemeenschappelijke sense of urgency gecreëerd, een belangrijke basis voor verandering.

Vervolgens werd de missie, visie en kernwaarden opgesteld met een sterk beeldend karakter dat in alle huizen werd opgehangen. De centrale elementen hiervan zijn nog steeds:

• formele en informele zorg worden gecombineerd
• het leiderschap is dienstbaar
• het organogram is niet langer een klassieke hark, maar een cirkel met als boodschap ‘we horen bij elkaar’

Er werden ook drie kernwaarden geformuleerd, namelijk: Optimistisch, Samen en Ondernemend. Dit laatste in de zin van initiatiefrijk en praktisch waarbij ruimte voor fouten is. De strategie en kernwaarden leverden een richtinggevend kader op voor het handelen op zowel strategisch, tactisch als operationeel niveau.

Als derde element in deze eerste fase introduceerden de nieuwe bestuurders een plattere structuur (de directielaag en deels staf is verdwenen). Per 1 januari 2015 vielen locatiemanagers rechtstreeks onder de Raad van Bestuur en werden zo weer nauw betrokken bij het primaire proces.

Fase 2: 2015 – 2016

De tweede fase van de verandering liep van 2015 ­ 2016 en kende een groot aantal elementen.

Vastgoed, ICT en PDCA-cyclus

Met een vastgoedplan werd een groot aantal vierkante meters afgestoten en een uitgebreid verbouw/renovatietraject uitgevoerd. Er is voor zo’n 400 bewoners betere huisvesting gerealiseerd. De ICT-­structuur werd van de grond af aan opnieuw opgebouwd: ‘We vervingen het bestaande ‘houtjes-touwtjes systeem’ door een modern alternatief dat daadwerkelijk het primair proces ondersteunt. De Plan-Do-Check-Act cyclus werd korter en krachtiger en bedrijfsvoering en kwaliteit kregen een centrale plaats. Want uiteindelijk moet je natuurlijk wel presteren!’

MD-traject en communicatie

Dit gehele veranderingstraject werd en wordt ondersteund door een Management Development­programma voor de meer dan 100 sleutelfunctionarissen van de organisatie. Dit betreft naast de Raad van Bestuur en de locatiemanagers, alle teamleiders, alle medewerkers van de ondersteunende diensten en de Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundigen (EVV’en). Zo zitten de Raad van Bestuur en de locatiemanagers elke twee maanden een dag in de schoolbanken, waar een scala aan onderwerpen de revue passeert en men elkaar over en weer inspiring practices vertelt. Het MD-­programma is gekoppeld aan de implementatie van beleid en 80% van de docenten komt uit eigen huis, zodat de bestaande kennis en kunde optimaal wordt ingezet. Ook alle teamleiders volgden een MD-­traject: 8 modules op het terrein van leiderschap, bedrijfsvoering, kwaliteit, zingeving et cetera. De ondersteunende diensten volgen een vergelijkbaar traject met als onderwerp rol en positie, inhoud van de zorg, communicatie, adviesvaardigheden, in feite alles wat de relatie met het primair proces en de medewerkers versterkt. En de EVV’en, circa 120 medewerkers, hebben een MD­traject met als onderwerpen ‘wat is goede zorg’ en de invoering van het EPD. Het geheel is een belangrijke succes factor in het creëren van saamhorigheid en succesvol implementeren.

Communicatie, communicatie en nog eens communicatie was essentieel om een basis voor de verandering te creëren. Interne communicatie werd intensief ingezet om allerlei topics en ideeën te delen. De Raad van Bestuur communiceert ook intensief met eenieder en bezoekt alle locaties om hun verhaal te vertellen en ideeën op te halen. Anneke Asberg spreekt met een open agenda op locaties met cliënten en mantelzorgers, Gerrit Jan Vos zit met eveneens een open agenda op de locaties tussen medewerkers en vrijwilligers. Een ander voorbeeld van de huidige vormen van open communicatie zijn de sleutelfunctionarissen­-bijeenkomsten die viermaal per jaar worden georganiseerd: inspirerende middagen waar iedereen wordt bijgepraat, en voortgang en aandachtspunten in een grote rondvraag de revue passeren. Anneke Asberg: ‘Leidinggevenden presenteren zelf hun verhalen en delen hun successen en vragen met de anderen. Strategiebepaling vindt plaats via ‘ronde tafels’ waarbij de medewerkers zelf de speerpunten formuleren: zij staan immers dichter bij de realiteit dan wij als Raad van Bestuur. Er wordt niet meer klassiek vergaderd’

‘Het werkt pas als het werkt volgens de werkvloer.’

Zorginhoudelijke veranderingen

Terwijl in het verleden zaken gefragmenteerd werden aangepakt, zetten de nieuwe bestuurders sinds 2015 vol in op dagbesteding door de inwonende cliënten, de dagbestedingscliënten en de buurtbewoners. Deze groepen worden nu bij elkaar gebracht en er is voor elk wat wils te vinden. Gerrit Jan Vos: ‘Nieuw daarbij is dat een combinatie van welzijnswerkers en vrijwilligers deze activiteiten nu ondersteunen.’ De medewerkers vullen de dagbesteding op de afdeling ieder op een eigen wijze in, op geleide van hun talenten en hobby’s. ‘Op deze wijze is het wonen binnen Marente een stuk leuker geworden!’

Er is binnen Marente veel aandacht voor het individu. Medewerkers worden uitgedaagd om zo ver mogelijk te gaan om het de individuele cliënt naar de zin te maken en er niet op voorhand vanuit te gaan dat iets niet kan of mag. De Raad van Bestuur kijkt mee naar de zaken die er bij cliënten spelen en waar veronderstelde barrières zitten die moeten worden geslecht.

‘Onze rol is dat anderen kunnen schitteren.’ – Gerrit Jan Vos

Zingeving

Voor de cliënten is het zingevingsvraagstuk van groot belang: doe ik er nog toe? Marente ontplooit om die reden een aantal activiteiten die bijdragen aan dit zingevingsvraagstuk. Anneke Asberg: “Marente levert niet alleen zorg maar heeft een veel grotere verantwoordelijkheid in de laatste, kwetsbare fase van het leven van mensen.” Dit levert veel vragen onder medewerkers en vrijwilligers op die een plaats krijgen in het zogenaamde ‘Moreel Beraad’ en de ethische commissie. Het omgaan met levensvraagstukken is in het verlengde hiervan integraal onderdeel aan het worden van het werken en denken van medewerkers en vrijwilligers.

Succes creëren

De bestuurders van Marente achten het van groot belang om succes te behalen en dat te durven laten zien. Een voorbeeld hiervan is het vervangen van het oude systeem door een nieuw ECD, dat in acht maanden op 14 locaties in de organisatie is uitgerold. Hiermee liet de Raad van Bestuur zien de daad bij het woord te kunnen voegen. Hetzelfde geldt voor de huisvestingsproblematiek: in korte tijd is de kwaliteit van de huisvesting zodanig verbeterd dat eigen medewerkers er trots aan ontlenen. Ook kleine dingen dragen bij aan het gezamenlijk gevoel van succes, zoals bijvoorbeeld het verbeteren van verlichting, vloeren en wanden, schilderwerk: ‘Dat geeft de medewerkers en bewoners weer het vertrouwen dat er aandacht is voor hun leef- en werkplek.’

‘Maak van je eigen verpleeghuis een succes!’

De Marente werkwijze

De Marente werkwijze kenmerkt zich door een hands­on mentaliteit. Anneke Asberg: ‘Er zijn geen MT-vergaderingen en Gerrit Jan en ik zitten elke maand informeel met het tweede echelon rond de tafel: iedereen is eigenaar en moet vooral zelf aan de gang met het strategisch plan en de jaarplannen. We verwachten dat mensen zelf de regie nemen en betrokkenheid creëren door mensen die een goede inbreng kunnen hebben, erbij te betrekken.’ Alles draait bij Marente om eenvoud, dus alles moet ook op een A4’tje kunnen. Het uitgangspunt is dat complexe problemen vereenvoudigd moeten worden, zodat ze eenvoudig aan te pakken zijn.

Gerrit Jan Vos en Anneke Asberg hebben de afgelopen paar jaar veel gevraagd van de organisatie. Er blijven overigens nog genoeg ambities over. Het is algemeen bekend dat de werkdruk voor medewerkers erg hoog is, zodat op het gebied van aantrekkelijk werkgeverschap nog veel werk te doen is. Meer geld naar de ouderenzorg zou ook zeer gepast zijn. Verder kan in de thuiszorg de zelfsturing nader ontwikkeld worden. Een andere ambitie is om meer verpleegkundigen in te zetten binnen verpleeghuizen met het idee dat daardoor de mate van zelforganisatie wordt verhoogd. De bestuurders zijn ook bijzonder geïnteresseerd in innovaties, waarbij ze zowel kijken naar de financieringsmogelijkheden uit collectieve en ook private middelen. ‘We denken dat de medewerkers nog beter gebruik kunnen maken van de ICT; en dat we op die manier een hoger rendement op onze investeringen in ICT kunnen behalen. Het belangrijkste is echter om de positieve flow in de organisatie te behouden om invulling te kunnen blijven geven aan alle ambities.’

Teams kun je rechts- of linksom beschouwen als de bouwstenen van de organisatie, zo ook van een legerorganisatie. Het belang van teams en teamcohesie werd en wordt echter door lang niet alle (militaire) organisaties gezien. Degenen die er de meeste aandacht voor hadden waren de Pruisen en later breder de Duitsers. Geen wonder, want zij zijn de bakermat van de hedendaagse psychologie en sociologie. Zij realiseerden zich dat soldaten zelden vechten voor een groter ideaal, maar vechten om te overleven. Hun groep (team) is daarbij een middel om te overleven en zij analyseerden en beschreven uitgebreid hun opvattingen over sociale structuren binnen het leger waarbij ze een bataljon beschouwden als een stam, compagnies als clans en pelotons als families. In de hedendaagse literatuur over ‘Tribes’ komen in sterk afgezwakte vorm al hun ideeën en onderzoeken van een eeuw geleden en die bijvoorbeeld leiden tot specifieke opvattingen over leidinggeven, weer terug. Centraal binnen het onderwerp teams staat het creëren van sociale cohesie, het zorgen dat er een Gemeinschaft gaat ontstaan, een groep mensen met onderling sterke sociale banden, die elkaar al langere tijd kent en weet wat men aan elkaar heeft.

De Duitsers deden er alles aan om de mate van Gemeinschaft zo groot mogelijk te maken. Hoe pakten ze dat aan? Allereerst zorgden ze ervoor dat de rekruten allemaal uit hetzelfde Kreis (stadsregio is de beste Nederlandse vertaling) kwamen. Hierdoor kenden de rekruten elkaar al in meer of mindere mate en hadden zij allerlei sociale structuren gemeen. Verder werden ze niet beschouwd als personen die moesten worden geperst in het keurslijf van het leger, maar als volwassen individuen die moesten worden begeleid bij hun verdere persoonlijke ontwikkelingen en socialisering tot een groep. Zoals we in het vorige artikel hebben gezien was dit oog voor de sociale en psychologische kanten van een team een belangrijk criterium voor promotie van (onder)officieren. Training in oorlogstijd vond plaats door officieren die op thuiskazerne aan het herstellen waren van hun verwondingen, waardoor de groep makkelijk socialiseerde tot een onderdeel van de divisie. Bovendien kenden deze officieren de realiteit van het slagveld en pasten zij hun oefeningen daarop aan. Deze groep – getrainde rekruten plus hun trainingsofficier – reisde als een geheel naar het front, waardoor angsten en onzekerheden die iedereen nu eenmaal heeft, konden worden gedeeld. Aan het front aangekomen, werden ze niet meteen ingezet, maar werden achter het front getraind in de kneepjes van het vak door hun toekomstige officieren. Pas na minimaal een maand werden ze overgeplaatst naar het front om te worden ingezet, en dan natuurlijk niet meteen voor complexe of gevaarlijke missies. Oftewel, de Duitsers gingen bijzonder zorgvuldig met hun manschappen om, ook omdat ze wisten dat ze er altijd minder van hadden dan hun tegenstanders. Maar natuurlijk ook omdat ze een professionele organisatie waren.

Niet om het een of ander, maar aan de andere kant van de oceaan ging het er anders aan toe. Daar werd en wordt de rekruut eindeloos gekleineerd door de drilsergeant (kijk maar naar een willekeurige oorlogsfilm) om het individualisme te breken en hen een radertje in het systeem te laten worden: ‘The first the Army teaches you is if you got any brains it’s best to keep them to yourselves.‘ Als men al een groep werd, kwam dat door de gezamenlijke haat tegen deze drilsergeant, ook een effect maar wellicht niet het gewenste. Ook officieren vertoonde hetzelfde, autoritaire gedrag; zij waren immers de mannen met een hogere opleiding, de manschappen hadden niet meer dan een high school-diploma. Dit alles leidde in de loop der tijd tot ‘a yawning social chasm’ tussen officieren en manschappen. Psychology en sociologie boeiden de aanhangers van Taylor niet veel: ‘Surveys in social psychology among U.S. personnel showed a catastrophic relation between enlisted men and their officers’ en ‘While drawing up tables of organisation and elementary guides to tactics the higher echelons appear to have neglected a sufficient study of actual human behaviour.’ In Vietnam leidde dit vaak tot fragging: het gooien van een handgranaat in of onder de hut van een officier om hem duidelijk te maken dat zijn gedrag niet werd geapprecieerd. Of bedreigingen dat ‘during battle a bullit of this AK 47 (machinegeweer van de Vietcong) just incidentally might hit you’.

Manschappen werden in de Tweede Wereldoorlog op individuele basis naar hun eenheden gestuurd, hetgeen in 8% van de gevallen leidde tot een mental break down onderweg; daarnaast had meer dan 20% van de Amerikaanse soldaten serieuze psychische problemen als angstaanvallen en de neiging weg te rennen tijdens gevechten (alhoewel dat laatste misschien meer een gezonde overlevingsreflex was). Nieuwe manschappen arriveerden vaak ’s nachts en werden genegeerd door de manschappen wier gevallen kameraden ze kwamen vervangen. Eenmaal aanwezig kregen ze zonder begeleiding de moeilijkste opdrachten die leidden tot grote verliezen. Het maakte dat veel van deze nieuwkomers gedood of gewond afgevoerd werden voordat ook maar iemand in het peloton of de compagnie hun naam kende. Een en ander bleef niet zonder effect: Duitse eenheden bleken tijdens gevechten hechter te gaan samenwerken en samen de klus te klaren, terwijl Amerikaanse eenheden desintegreerden en ieder groepje zijn eigen oorlog uitvocht. Dit was fnuikend voor de battlefield performance die ten opzichte van de Duitsers toch al niet hoog was en in de loop van de oorlog verrassend genoeg verder afnam, vanwege het geringe leervermogen (zie het vijfde artikel ‘Leren en innoveren vanuit de voorste linie’). Het zijn zomaar wat voorbeelden in verschillen in benadering van medewerkers, manschappen en teams, maar de effecten daarvan mogen duidelijk zijn.

Terug naar het heden. Er is natuurlijk veel geleerd van de ervaringen uit de Tweede Wereldoorlog, althans door de Europeanen, de Amerikanen hebben volhard in hun trainings- en leiderschapsopzet en de effecten daarvan herkent iedereen die ooit met het Amerikaanse leger te maken heeft gehad. Er was en is hierbij veel aandacht voor (multifunctionele) teams en de wijze waarop de medewerkers en het team zouden moeten functioneren. Crew Resource Management is een van die benaderingen. Het beschrijft zeven belangrijke criteria voor het goed functioneren van militaire teams. Deze criteria zijn één op één te gebruiken bij de opbouw van multifunctionele teams in de civiele maatschappij.

We lopen deze criteria hieronder langs:

Het omgevingsbewustzijn (situational awareness) gaat over het je er voortdurend van bewust zijn wat er binnen en buiten je team zich afspeelt en kan gaan afspelen. Het vereist een bepaalde mate van alertheid voor zowel de buiten- als de binnenwereld en de match tussen beide.

Doel of opdracht analyseren en monitoren houdt in feite in het klassiek plannen en inzetten van alle middelen en personen om de geformuleerde doelen te halen. Een en ander natuurlijk binnen de capaciteiten van het team.

Assertiviteit is het opkomen van een teamlid voor zijn eigen mening/oordeel binnen de groep. Dit is vooral van belang bij multifunctionele teams met een qua opleidingsniveau en status diverse samenstelling, bijvoorbeeld combinaties van een arts/psychiater met verpleegkundige, jeugdzorgmedewerker en maatschappelijk werkenden. De diversiteit kan maken dat een bepaalde mening gewoonweg niet wordt gehoord of aan een bepaalde mening minder waarde wordt gehecht; hiermee kunnen essentiële zaken over het hoofd worden gezien. Zo was een van de oorzaken van de vliegramp bij Tenerife het feit dat niemand de gezagvoerder van het KLM-vliegtuig durfde tegen te spreken. Uit andere analyses van vliegrampen bleek dat dit vaak aan de basis ligt van een ramp. Van teamleden wordt verwacht dat zij opkomen voor de informatie die zij van belang vinden.

Communiceren (closed loop communication) is het tijdig uitwisselen van de juiste informatie tussen teamleden onderling en anderen. Alle teamleden zijn daar voor verantwoordelijk, de leidinggevende moet erop toezien dat dit ook daadwerkelijk gebeurt.

Beslissen heeft betrekking op het nemen van beslissingen op basis van alle beschikbare en gedeelde informatie. Dit heeft alles te maken met het oor en oog hebben voor de informatie van alle teamleden; ook is er een directe link met de assertiviteit. Van de leidinggevende wordt verwacht dat hij er voor zorgt dat een ieder vanuit zijn invalshoek inbreng heeft.

Aanpassen is het mentaal/fysiek zich aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit is vooral van belang in complexe en kritische situaties.

Leiden is het bewust beïnvloeden van het gedrag van anderen om samen het gestelde doel te bereiken. Dit is, zoals we gezien hebben onder socialiseren, een van de belangrijkste taken van de leidinggevende.

Komen deze criteria evenwichtig in het team voor, dan is een belangrijke basis voor succes aanwezig. Ze zijn praktisch en ze zijn in je eigen praktijk toepasbaar, waarbij ik persoonlijk de situational awareness de meest intrigerende vind: het geeft aan dat je moet letten op je omgeving en je team, de bovenstroom en de onderstroom. Als elk (multifunctioneel) team zich rekenschap zou geven van deze zeven elementen, dan zouden we een aardig eind op weg zijn.

KOPLOPERS IN DE ZORG // Er is veel kennis en ervaring te vinden in de zorg. Om deze kennis te verzamelen en delen interviewt Jaap Jan Brouwer koplopers in de zorg voor de serie Koplopers Top 50. Zo ontstaat een sectorbreed beeld van de belangrijkste thema’s en de wijze waarop men daarop inspeelt. Voor dit interview wijkt Jaap Jan Brouwer af van zijn gebruikelijke format en interviewt niet de bestuurder maar de senior-researcher van GGZ inGeest: Jaap van der Stel.

Organisatie: GGZ inGeest
Geïnterviewde: Jaap van der Stel

Jaap van der Stel werkt als senior-onderzoeker in de psychiatrie (GGZ inGeest, partner van VUmc). Sinds 2009 is hij tevens lector bij Hogeschool Leiden op het gebied van de psychische gezondheidszorg en enkele jaren terug is hij benoemd tot adviseur beleid bij Brijder-Parnassia. Hiernaast voert hij af en toe freelance opdrachten uit voor organisaties op het terrein van de verslavingszorg en de psychische gezondheidszorg (onderzoek, publicaties, beleidsadviezen en dergelijke). 

Belangrijkste ontwikkelingen in de GGZ-sector

Er spelen zeer veel thema’s maar de meest opvallende is dat iedereen binnen de sector het met elkaar oneens is: de sector wordt gekenmerkt door een wilde combinatie van facties, disciplines, generaties, belangengroepen, cliëntgroepen en media, die vrij baan geven aan iedereen die een mening heeft. Oftewel: iedereen mag wat roepen en de hele sector roept door elkaar heen. Deze onenigheid speelt de sector parten en levert enorm problemen op. Al deze facties maken het moeilijk om het vak verder te ontwikkelen in tegenstelling tot bijvoorbeeld kankeronderzoek. Daar is na de Tweede Wereldoorlog door artsen en wetenschappers die bereid waren hun onderlinge verschillen te laten rusten, gestructureerd onderzoek gedaan met indrukwekkende resultaten. Ze waren bovendien in staat de maatschappij en de familie intensief hierbij te betrekken, wat zich ook uit in de brede financiële steun vanuit het publiek. Deze verwaarlozing van fundamenteel onderzoek maakt dat DSM V, het classificatiesysteem van de GGZ, eigenlijk in termen van kankerdiagnostiek maar één stadium kent, stadium 4, het eindstadium. We hebben geen idee hoe de voorstadia eruitzien en kunnen eigenlijk alleen de symptomen van het psychisch lijden in het eindstadium beschrijven. Dat is zoiets als concluderen dat iemand nierkanker heeft, maar waardoor en hoe het ontstaat, de determinanten, het verloop, de interventiemogelijkheden, de samenhang met andere ziektes, verdere diagnostiek en behandelmogelijkheden zijn niet gestructureerd onderzocht. Daar hebben we dus ook geen kennis van. De GGZ heeft dit allemaal laten liggen terwijl men in feite in dezelfde uitgangspositie verkeerde als het kankeronderzoek. Zeventig jaar geleden waren de oncologieklinieken veredelde sterfhuizen, terwijl nu veel mensen met kanker of kunnen worden genezen of een langjarige overleving kennen. En het einde van deze ontwikkeling is nog niet in zicht.

Het leidt ertoe dat de GGZ gekenmerkt wordt door aandoeningen waar we weinig van weten. Het belangrijkste punt is dat we niet kunnen aantonen dat we vooruitgang boeken met onze behandelingen, en óf, en in welke mate patiënten er daadwerkelijk baat bij hebben. Dit heeft een aantal redenen:

In de eerste plaats hebben we te maken met een complexe materie waarbij de psychische toestand van de patiënt verweven is met zijn of haar lichamelijke en maatschappelijke functioneren. Het is met andere woorden moeilijk te bepalen of men psychisch, lichamelijk of maatschappelijk niet optimaal functioneert. In de tweede plaats zijn er meerdere disciplines bij betrokken, met name psychologen en psychiaters. Het is onduidelijk waar het accent in onderzoek en behandeling moet liggen, daarnaast speelt er de vaak politiek geïnspireerde nature versus nurture-discussie, oftewel de vraag of aandoeningen biologisch van aard zijn of sociaal-cultureel. Daarbij ontstaat er steeds minder ruimte voor discussie en onafhankelijk onderzoek omdat de politiek gedragen opvatting is dat alles sociaal-cultureel wordt bepaald. Onduidelijk is wie gelijk heeft, iedereen komt met door data onderbouwde beschouwingen, waarbij we de afgelopen jaren wel hebben geleerd hoe verschillend die geïnterpreteerd kunnen worden.

Daarnaast wordt de kennis die er is, niet systematisch toegepast waardoor er niet goed wordt geleerd en bijvoorbeeld ook niet wordt geanalyseerd hoe een patiënt in stadium 4 terecht is gekomen. En wat daaraan te doen valt. Het eindresultaat is dat we niets zijn opgeschoten en ons eigenlijk bezighouden met zorg voor mensen in stadium 4. Ik zie voor dit alles een aantal oplossingen, los van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek dat noodzakelijk is en blijft. De eerste is een focus op vroegtijdig handelen. Dit voorkomt een ernstig beloop en vergroot de kans op herstel. Punt is wel dat juist op preventie de laatste jaren is bezuinigd. Daarnaast moet men zich hierbij ook realiseren dat vroegtijdig handelen geheel andere competenties vraagt van de sleutelspelers in de GGZ en aanpalende voorzieningen zoals de eerste lijn, bijvoorbeeld op het terrein van samenwerken.

De tweede is het bevorderen van de psychische gezondheid van mensen. 75% van de aandoeningen ontstaat of wordt manifest voor de leeftijd van 25 jaar. Dit is het terrein van de openbare gezondheidszorg en de overheid zou zich kunnen richten op het bevorderen van de psychische gezondheid door goed onderwijs, het vergroten van de vaardigheden om te leren omgaan met emoties en stemmingswisselingen, en het versterken van de veerkracht. En ervoor te zorgen dat mensen een bloeiend bestaan (hoge mate van levenstevredenheid) hebben, dat beschermt hen tegen psychische kwetsbaarheid. Het al dan niet hebben van een bloeiend bestaan heeft effect op het functioneren van de maatschappij als geheel. De randvoorwaarden voor dat bloeiend bestaan worden geleverd door de overheid in de vorm van wonen, onderwijs, werk maar bijvoorbeeld ook het reduceren van omgevingslawaai dat als bron voor stress kan functioneren.

Welke aansprekende innovaties hebben de afgelopen periode gespeeld?

Er wordt steeds meer nagedacht over herstel en er is meer aandacht voor sociale determinanten als onderwijs, wonen en werk. Je ziet wel dat er op persoonlijk niveau een verbetering is opgetreden, maar op maatschappelijk niveau (wonen, werk en onderwijs) is de situatie juist verslechterd. We hebben ook nog geen idee van hoe mensen herstellen, we weten niet hoe dat werkt. Daar is niet veel kennis over, er is geen standaardboek of standaard aanpak, en meta-analyses ontbreken. Zoiets bestaat bijvoorbeeld wel over hoe mensen leren, ook een moeilijk te vatten onderwerp maar goed onderzocht doordat men eensgezind dit onderwerp heeft opgepakt. Het kan dus wel, als we maar gezamenlijk willen optrekken met elkaar.

Leerpunten innovaties

De innovaties in de sector zijn niet doelgericht, er zit geen visie of beleid achter, kennis wordt niet gedeeld en men heeft geen doelen op het terrein van communicatie opgesteld, iedereen doet maar wat. Omdat men niet heeft geleerd te reflecteren op het eigen functioneren of buiten de bestaande kaders te denken, blijft dit bestaan. Er bestaat ook geen enkel zicht van de effecten van de innovaties op incidentie en prevalentie. Oftewel, we zouden al een behoorlijke stap maken als we deze leerpunten serieus zouden nemen en daar actie op zouden ondernemen.

Uitdagingen voor de toekomst

Het bovenstaande geeft duidelijk aan waar de problemen liggen en de uitdaging is om deze en hun onderliggende mechanismes te herkennen en erkennen. Aangezien de complexiteit van de maatschappij alleen maar toeneemt, zal ook de psychische problematiek toenemen. Reden temeer om te reflecteren.

Ambities en resultaten voor toekomst

Het zou al heel wat zijn als het lukt om op basis van de huidige kennis bij een aantal aandoeningen die sociale determinanten te isoleren die een positief effect op incidentie en prevalentie hebben, en leiden tot een vermindering van incidentie en prevalentie. Meer in het algemeen zou eerder handelen en beter inspelen op die sociale determinanten al aanzienlijke voordelen kunnen opleveren. Daarbij komt dat een en ander relatief makkelijk is te organiseren, we hebben alleen een andere mindset nodig.

KOPLOPERS IN DE ZORG // Er is veel kennis en ervaring te vinden onder bestuurders in de zorg. Om deze kennis te verzamelen en delen interviewt Jaap Jan Brouwer van Koplopers in de Zorg bestuurders in de zorg voor de serie Koplopers Top 50. Zo ontstaat een sectorbreed beeld van de belangrijkste thema’s en de wijze waarop bestuurders daarop inspelen.

Organisatie: Trajectum
Bestuurder: Evert Jan van Maren

Trajectum biedt professionele en wetenschappelijk onderbouwde behandelingen aan  cliënten met een lichte verstandelijke beperking en onbegrepen, risicovol gedrag, al dan niet met een forensische achtergrond. Het betreft cliënten binnen de driehoek GGZ – GHZ – Forensische Zorg. Trajectum wil met deze behandeling bereiken dat cliënten beter in staat zijn om op een verantwoorde en aanvaardbare manier te kunnen functioneren in de maatschappij. Trajectum organiseert dit in een netwerk van hulpverleningsvormen, zowel binnen de eigen organisatie als in goede samenwerking met andere organisaties.

Wat zijn op het ogenblik de belangrijkste onderwerpen die in de sector spelen?

Er speelt op dit ogenblik een groot aantal onderwerpen op diverse terreinen. Voor ons is een van de belangrijkste thema’s de arbeidsmarkt: goede medewerkers krijgen en houden. Steeds meer medewerkers kiezen voor een ZZP-status. In eerste instantie waren dat alleen de psychiaters, nu kiezen ook steeds meer psychologen voor een dergelijke status. Het gevolg is steeds wisselende medewerkers, terwijl de doelgroep vooral vanuit de relatie benaderd dient te worden; dit draagt niet bij aan het herstel. Meer in het algemeen is de vraag aan de orde hoe medewerkers beter te binden zijn aan de organisatie. De arbeidsmarkt in de hele zorgsector is krap. Als een van de antwoorden op deze problematiek zal P&O zich dienen te ontwikkelen tot strategisch Human Resource Management.

We verwachten dat de krapte op de arbeidsmarkt niet op afzienbare zal verminderen. De ‘war for talent’ waar al jaren over gesproken wordt, is inmiddels realiteit. Deze ontwikkelingen maken dat de grote uitdaging voor de toekomst is om dezelfde goede kwaliteit zorg te blijven leveren met minder mensen. Middelen die dit mogelijk kunnen maken zijn bijvoorbeeld beeldbellen en het inzetten smartphones, met andere woorden het inzetten van technologie als middel ter ondersteuning. Dit type innovaties kent echter een aantal knelpunten: de projecten stoppen meestal als de subsidie stopt en er is vaak weerstand bij de medewerkers om met deze nieuwe technologieën aan de slag te gaan. Een van de achterliggende redenen is dat de opleidingen nog steeds op een wat oudere leest geschoeid zijn en te weinig aandacht besteden aan nieuwere vormen van hulpverlening. De uitdaging is om deze wijze van denken, deze mindset bij de medewerkers te veranderen. De ervaring leert dat cliënten er meestal wel voor openstaan, en het omarmen.

ICT neemt een steeds belangrijker plaats in binnen Trajectum. Het krijgt ook meer en meer een strategisch positie en ondersteunt de primaire processen en bedrijfsprocessen. Trajectum krijgt dankzij de inzet van ICT ook steeds meer vat op strategisch relevante informatie als ontwikkelingen binnen de doelgroep, het klantproces en de kosten en opbrengsten daarvan. Daarnaast willen we ICT inzetten als middel in het primaire proces zelf, dus in de directe zorg, om regie richting de client te brengen en op deze wijze daadwerkelijk rondom de client te gaan organiseren. Dat vergt bij de doelgroep van Trajectum natuurlijk allerlei specifieke maatregelen, maar er is geen intrinsieke reden waarom we dit bij onze doelgroep niet zouden gaan toepassen.

Hoe zou u de positie van uw organisatie in de sector willen omschrijven?

Trajectum zit in het topje van de driehoek Forensische/GGZ-/GHZ-problematiek: het zijn de meest problematische cliënten die niet goed in de huidige systemen passen. Er is moeilijk regie op deze groep te krijgen die vanuit verschillende expertisevelden moet worden benaderd en bovendien vanuit diverse financieringsstromen wordt betaald. Trajectum is een organisatie die bij uitstek binnen netwerken met Justitie, GGZ- en GHZ-organisaties opereert: zij moet een partner voor de partijen in deze netwerken zijn. Doordat je aan de ene kant regie wilt houden en goede zorg wilt leveren en aan de andere kant afhankelijk bent van verschillende financieringsstromen, is een goede inrichting van de backoffice van groot belang. Als dit niet op orde is, loopt een en ander op allerlei plaatsen in het honderd.

Welke aansprekende innovaties hebben de afgelopen periode gespeeld?

We zijn voortdurend bezig met innovaties die vaak interessante mogelijkheden bieden. Zo hebben we het werken met virtual reality geïntroduceerd, waarbij er onder gecontroleerde omstandigheden allerlei situaties kunnen worden nagebootst. Verder wordt vanuit Trajectum professor dr. Robert Didden, hoogleraar orthopedagogiek, leren en ontwikkelen, gefinancierd. Zijn onderzoeksgebied is het ontwikkelen van aantoonbaar werkzame interventies. De uitdaging voor ons is hierbij tweeledig: enerzijds de koppeling van de theorie aan de praktijk door toetsing, anderzijds het zorgen voor de verspreiding van deze methodieken binnen onze organisatie en de aan onze organisatie verbonden netwerken.

Een andere innovatie is de al eerder genoemde ICT: we kijken welke data ertoe doet en op welke wijze ze te ontginnen zijn, naast het optimaliseren van de ICT voor zowel het primair proces als de backoffice.

Welke leerpunten hebben deze innovaties opgeleverd

De leerpunten van de afgelopen jaren zijn dat het opschalen van innovaties altijd weer een uitdaging is, evenals het meekrijgen van de medewerkers in het veranderen van de mindset. Daar zal ook veel van onze aandacht de komende jaren naartoe gaan.

Welke kennis zou uw organisatie graag willen delen?

Trajectum is gezien zijn gespecialiseerde doelgroep typisch een organisatie die gericht is op het delen van inhoudelijke kennis over deze doelgroep met anderen. Daar zijn we goed in en we kunnen een breed scala aan erkende interventies bieden. Deze kennis over de doelgroep is over de jaren heen opgebouwd en zit in het DNA van Trajectum. Dat wat we kunnen vangen in erkende interventies delen we, waarbij we ondertussen alweer aan het innoveren zijn in het behandelen, bejegenen en beveiligen bij onze doelgroep. We blijven zo aan het front staan van alle nieuwe ontwikkelingen bij deze doelgroep.

Wat vindt u de belangrijkste uitdagingen voor de komende periode?

De belangrijkste uitdagingen zijn al eerder genoemd: het vinden en verbinden van personeel aan de organisatie. Daarnaast op creatieve wijze kijken of we met behulp van technologie onze zorgprocessen zo in kunnen richten dat we met minder mensen – gezien de krapte op de arbeidsmarkt – toch de kwaliteit van zorg kunnen blijven bieden die we nu ook bieden, want dat is het uiteindelijke doel. Technologie kan daarbij een goed middel zijn.

Welke ambities heeft uw organisatie voor de komende periode?

We willen dé partner zijn voor de mensen in het topje van de driehoek, die kwalitatief hoogwaardige zorg levert, en we willen een betrouwbare partner zijn in onze netwerken. We willen een aantrekkelijke werkgever worden en blijven waar mensen zich met hart en ziel inzetten voor onze mooie doelgroep. We willen topkwaliteit bieden in de behandeling en dit ook naar buiten laten weten. Daarnaast is onze ambitie dat alle randvoorwaarden, zoals ICT, binnen de organisatie goed op orde zijn om zaken excellent te regelen achter de schermen, zonder dat de mensen die het dagelijks werk doen daar last van hebben.

Met welke resultaten bent u tevreden?

We zijn tevreden als wanneer het ergens in den lande moeilijk wordt, men denkt ‘laten we Trajectum voor dit probleem bellen’. We zijn dan de erkende autoriteit en partner in de sector op basis van kwaliteit en bekendheid.

Kijken naar militaire organisaties kan zomaar interessant zijn in een periode dat er meer dan 65 definities en daaraan gekoppelde boeken, opleidingen en certificaten van leidinggeven bestaan, zo erg zijn we in de war geraakt de afgelopen jaren. Oftewel: back to the basics!

Ook deze keer zullen we het Pruisische/Duitse leger als uitgangpunt nemen omdat dit leger de meest uitgewerkte en moderne visie op leidinggeven had. Of beter gezegd: eigenlijk lopen onze ‘moderne’ opvattingen achter bij hun inzichten. En die dateren uit 1850! Hun visie op leidinggeven is rechtstreeks afgeleid van Auftragstaktik, het besturingsconcept dat verantwoordelijkheden en bevoegdheden laag in de organisatie legt .

Hoe pakten ze dat aan? Allereerst namen de Pruisen en de Duitsers het leger uiterst serieus. En terecht, want als je dat niet doet loop je tegen onnodige verliezen aan en dat wil je je mensen niet aandoen. Officieren en met name de onderofficieren (lees managers en teamleiders) vonden zij cruciaal voor de kwaliteit van het leger. Ze vertaalden Auftragstaktik in eisen aan (onder)officieren en legden een en ander vast in wat wij nu een visiedocument zouden noemen: ‘Führung und Gefecht der verbundenen Waffen’. Met 25 pagina’s goed te lezen. Ze kenden grote waarde toe aan snel, eenduidig en beweeglijk denken en handelen door (onder)officieren, voorbereid zijn op het onverwachte waarbij voortdurend de zelfstandigheid en het verantwoordelijkheidsgevoel van (onder)officieren werd benadrukt.

Waar waren deze officieren en onderofficieren verantwoordelijk voor, wat werd van hen verwacht? Van hen werd verwacht dat ze:

• hun manschappen konden motiveren;
• manschappen tot team konden maken of socialiseren tot een eenheid en de hun toevertrouwde manschappen konden begeleiden naar persoonlijke en taakvolwassenheid;
• authentiek waren in hun houding en authentieke belangstelling in anderen toonden;
• complexe onderwerpen snel konden analyseren, een plaats geven en snel beslissingen konden nemen;
• hun manschappen konden binden op het why, niet alleen op het what en how;
• de discipline hadden om onderwerpen van begin tot einde door te lopen;
• eenduidigheid in denken en handelen in hun team tot stand konden brengen (oftewel niet nu eens dit, dan weer dat deden).

Deze eisen bepaalden hun opleiding en waren het toetsingskader voor promotie. Opvallend is de sterke nadruk op de sociale en psychologische dimensies: (onder)officieren moesten hun teamleden socialiseren tot een team, tot een Gemeinschaft (zie kader), en om kunnen gaan met groepsdynamiek en creëren van groepscohesie stonden centraal. Een dergelijke nadruk op het belang van de sociale en psychologische dimensies van teams kom je bij de andere militaire organisaties weinig tegen, sterker nog: het is vaak een ondergeschoven kind bij het huidige leidinggeven.

Deze aandacht voor de manschappen en hun socialisatieproces tot een team had effect, en niet alleen in de gevechtskracht: een groot onderzoek door het Amerikaanse leger (ze onderzochten alles maar leerden er weinig van) onder 80.000 Duitse krijgsgevangenen na de Tweede Wereldoorlog toonde ‘dat bijna alle onderofficieren en officieren op het niveau van de compagnie door de Duitse soldaat gedurende de campagne in West-Europa werden beschouwd als dapper, efficiënt en meelevend’. Wat uit het onderzoek ook spreekt is het gevoel van veiligheid en geborgenheid bij de manschappen (het ‘Gemeinschafts’-gevoel), essentieel om (door) te willen vechten.

En de Geallieerden? De Britten liet hun klassenmaatschappij één op één terugkomen in hun leger – wel zo makkelijk – en de Amerikanen modderden maar wat aan. Daar had de wereld van Taylor zo toegeslagen dat de focus in de officiersopleiding tot na de Tweede Wereldoorlog gericht was op mathematica, natuur- en scheikunde en engineering, oftewel cijferen. Er was weinig tot geen aandacht voor het onderwerp leiderschap, men leerde standaardaanpakken voor bepaalde situaties. Protocollen zullen we maar zeggen. Dit beeld werd in de tachtiger jaren bevestigd door experimenten op het National Training Centre waaruit bleek dat veel onderofficieren het zelfstandig denken ontleerd waren, ze gingen ervan uit dat hun superieuren voor hen dachten. Geen wonder dat het Amerikaanse leger na 2000 het begrip ‘agile’ heeft omarmd, en in de slipstream allerlei in bureaucratie vastgelopen organisaties hier te lande, nijvere copy cats dat we zijn. Het is symptoombestrijding, want net zo min als de Amerikanen voor de Tweede Wereldoorlog in staat waren Auftragstaktik te doorgronden, zijn ze nu in staat om hun leger beweglich te krijgen: hun leger is een exponent van het Anglo-Amerikaanse model dat is gebaseerd op wantrouwen richting professional, regels en plannen.

Back to the future. Naast dit alles stelden de Pruisen/Duitsers nog een voorwaarde aan hun (onder)officieren: ze moesten in de voorste linie leiding geven, dicht bij hun manschappen zijn. Dit had een aantal redenen:

• je toont commitment en belangstelling voor je manschappen
• je leert je manschappen kennen (en zij jou!)
• je leert het terrein kennen
• je krijgt optimale feedback, real time.

En zoals Patton stelde: ‘There is no substitute for one’s own eyes’.

Van dit alles valt veel te leren. Oftewel: zo moeilijk is leidinggeven niet als je maar weet waar je het over hebt. Alleen al het lijstje waar de Duitse (onder)officieren aan moesten voldoen – met name de sociologische en psychologische kanten daarvan – levert een interessant kader op waaraan bestuurders en managers kunnen worden getoetst. Daarnaast de aanwezigheid in de voorste linie: was het maar zo in de dagelijkse praktijk. Het is niet alleen het aanwezig zijn, maar de authentieke belangstelling voor én kennis over het werk in de voorste linie. En dat ontbreekt in veel organisaties.

LEES OOK DEEL 1

KOPLOPERS IN DE ZORG // Je zou het misschien niet zeggen maar er valt ook voor de zorg veel te leren van militaire organisaties. De reden is dat militaire organisaties veel tijd en energie steken in het optimaal voorbereiden van hun manschappen op gevechtssituaties. In gevechten moet men in staat zijn om snel beslissingen te nemen die grote gevolgen kunnen hebben, met name ook voor jezelf. In deze serie van artikelen zullen we nagaan wat we kunnen leren van militaire organisaties op het terrein van de aansturing, leidinggeven, teams, leren en innoveren en de rol van stafdiensten.

We zullen hierbij vooral kijken naar – niet iedereen zal het geloven – het Pruisisch/Duitse leger in de periode 1850 – 1945. Waarom? Omdat de Pruisen en later Duitsers gewoonweg heel goed nadachten over wat de mensen in de voorste linie nodig hebben. En dat had resultaat: de relatieve gevechtskracht van het Duitse leger was in de Eerste Wereldoorlog driemaal en in de Tweede Wereldoorlog minimaal dubbel zo groot als die van de Geallieerden. Wat houdt dat in? Dat de Geallieerden minimaal drie divisies en luchtoverwicht nodig hadden om een Duitse divisie in toom te houden. Gewoon omdat de Duitsers beter hadden nagedacht wat het is om in de voorste linie je leven op het spel te moeten zetten, welke rol je team daarin speelt, hoe belangrijk je leidinggevende is, hoe je snel kunt leren en innoveren, welke rol stafdiensten spelen en wat je als organisatie allemaal moet regelen om de overlevingskansen van jouw mensen te vergroten. Daar kunnen zorgorganisaties nog wat van leren.

Aansturing

We beginnen met het onderwerp aansturing. Wat is dat? Dat is het besturingsconcept van de organisatie. Een voorbeeld daarvan is zelfsturing wat tegenwoordig zo enthousiast wordt uitgedragen in de zorg. De Pruisen kwamen er wat eerder dan de zorg achter dat het leggen van verantwoordelijkheden en bevoegdheden laag in de organisatie misschien wel handig was, namelijk in 1806. Na de slag bij Jena – die zij overigens glansrijk verloren – waar 300.000 man met elkaar het gevecht aangingen concludeerden ze dat enige vorm van centrale aansturing op het slagveld geheel nutteloos was. De strijd verliep zo snel en chaotisch dat elk bevel van hogerhand meteen al achterhaald was. Ze besloten tot een drastische decentralisatie en het leggen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het laagste niveau in de voorste linie. Ze noemden dit Auftragstaktik: men kreeg een bepaalde opdracht met een doel (Auftrag) maar mocht binnen de grenzen van de doctrine (de afspraken hoe we bepaalde zaken doen) zelf bepalen hoe men het doel ging halen. De Pruisen gingen er namelijk vanuit dat mits goed getraind hun soldaten vakmensen waren die zelf maar al te goed wisten wat ze wel en niet konden.

Dit was en is vrij uniek: alle andere legers probeerden en proberen juist door een centrale aansturing grip te houden op het slagveld. Hoe nutteloos dit was laat de twee- tot driemaal zo hoge gevechtsmacht van de Duitsers zien: centrale aansturing leidt tot rigiditeit, terwijl de Duitsers alles inzetten op beweglichkeit, waarbij men zeer snel decentraal beslissingen kon nemen. Modieus heet dit tegenwoordig agile, wat op zich grappig is aangezien de Amerikanen in de Tweede Wereldoorlog rigiditeit 2.0 introduceerden: zij introduceerden een volslagen centralistische aansturing van hun leger waarbij alles via hoofdplannen, plannen en deelplannen van tevoren werd uitgewerkt. Om het voorzichtig te zeggen: dat werkte in de praktijk niet zo.

Misschien dat je in dat kader deze opmerking van de Britse veldmaarschalk Alexander, de Britse opperbevelhebber, in je eigen praktijk herkent: ‘…the chief weakness was a ponderous approach to any problem… (The Allies) always tended to organize their movements according to the text-book and official manuals. A whole series of elaborate conferences, often starting at the divisional headquarters and going down through brigade and battalion level, tended to be organized at every opportunity. This consumed valuable time and was much too reminiscent of training schemes at home.’ Hij noemde het opereren van de Geallieerden sluggish en lackluster, en de stijl van leidinggeven timid. Woorden die de stroperigheid in het Geallieerde kamp treffend weergeven. Het geheel dat dit opleverde, noemen wij het Anglo-Amerikaanse model, een tot verregaande bureaucratisering leidend besturingsconcept dat ervan uitgaat dat de vakmensen in de voorste linie niet te vertrouwen zijn en voortdurend aansturing nodig hebben. Een besturingsconcept dat overigens met veel enthousiasme twee decennia terug in de zorg is geïntroduceerd.

Aan de andere kant, Auftragstaktik stelde net als zelfsturing zeer hoge eisen aan de organisatie, werving en selectie, training, leidinggeven, feedback et cetera. Je moet je besturingsconcept – militairen noemen dat doctrine – vertalen naar de praktijk, veel trainen en vooral je mensen om leren gaan met dilemma’s: hoe goed je een en ander ook uitwerkt, je komt altijd in situaties terecht die net wat anders zijn en die je voor dilemma’s stellen. En daar wordt de omslag naar zelfsturing als doctrine in de zorg de afgelopen jaren weer interessant: hebben bestuurders en managers de organisatie en medewerkers wel voldoende voorbereid? Sterker nog, hebben zij alle dimensies van zelfsturing wel doorgrond, hebben zij doorgehad wat zelfsturing vereist van de organisatie en van hen? Hebben zij de dilemma’s in kaart gebracht? En hebben zij doorgehad dat zelfsturing ook andere en hoge eisen stelt aan de stafdiensten?

Voor bestuurders en managers die zijn groot geworden in de Anglo-Amerikaanse MBA-traditie geldt misschien hetzelfde als voor Amerikaanse officieren: ‘Even after studying the Prussian and German armies for decades, the US military showed difficulty interpreting the concept of Auftragstaktik and most officers would not come closer to it even when they attended the next higher military education institute. Dezelfde vraag kan men stellen bij zelfsturing in de zorg: begrijpen bestuurders en managers echt de essentie van zelfsturing of stuurt men de mensen onvoorbereid het veld in en noemt men het dan zelfsturing. Daarom wil ik het de komende reeks artikelen over de essentie van zelfsturing hebben: welke randvoorwaarden gelden voor zelfsturingsmodellen als dat van Auftragstaktik, de moeder van zelfsturing, wat kunnen we van militaire organisaties en dan met name het Pruisisch/Duitse leger in dat kader leren over leidinggeven, teams, netwerken, leren en innoveren, de rol van stafdiensten. En dat allemaal met de voorste linie als uitgangspunt, want daar gebeurt het, daar wordt het verschil gemaakt. En niet achter het front of in de bestuurskamer.

Wat is er eigenlijk met Auftragstaktik gebeurt na de Tweede Wereldoorlog? Het is onder allerlei andere namen de centrale doctrine geworden van alle NAVO-legers. Behalve het Amerikaanse en Britse leger. Toch jammer.

Nu al benieuwd naar het volgende artikel? Hou zorgcommunity.com in de gaten of blader eens door ‘Auftragstaktik en het Pruisische/Duitse leger 1850 – 1945’

KOPLOPERS IN DE ZORG // Er is veel kennis en ervaring te vinden onder bestuurders in de zorg. Om deze kennis te verzamelen en delen interviewt Jaap Jan Brouwer van Koplopers in de Zorg bestuurders in de zorg voor de serie Koplopers Top 50. Zo ontstaat een sectorbreed beeld van de belangrijkste thema’s en de wijze waarop bestuurders daarop inspelen.

Organisatie: Vincent van Gogh voor GGZ (VVG)
Bestuurder: Jolande Tijhuis

Stand van zaken in de sector

‘Binnen de sector zie je een ontwikkeling die erop gericht is mensen met GGZ-klachten eerder en dichter in het eigen netwerk met behulp van alle formele, informele zorg en beschikbare technologie te helpen. In het verlengde daarvan hebben we vanuit Vincent van Gogh voor GGZ (VVG) de ambitie om de keten en het netwerk rondom de cliënt te versterken en de cliënt de mogelijkheid te geven zelf regie te voeren over het op- of afschalen van de zorg.  Het grootste deel van de sector is vooral bezig met het compenseren van veranderingen, in plaats van zelf veranderingen in gang te zetten en dus regie te houden. Vincent van Gogh heeft de afgelopen jaren daadwerkelijk stappen gezet op dit vlak.’

‘Anderen zeggen dat ze het doen, wij doen het’

‘Voor de toekomstige wijze van werken is het netwerk van groot belang en we hebben daar de afgelopen jaren veel in geïnvesteerd. Dat loopt nu goed en we zien dat technologie daarbij een belangrijk verbindend element is. Het netwerk ten behoeve van de cliënt is breed en omvat nu ook somatiek, scholing, welzijn en wonen aangezien de cliënten zich kenmerken voor veel met elkaar samenhangende problematiek. Hierdoor worden organisaties uit meerdere sectoren bij de cliënt betrokken; dit zijn andere spelers met andere financieringssystemen en verantwoordingsplichten, die moeten worden afgestemd op het netwerk. Om een beeld te krijgen wat werkelijk speelt en waar de prioriteiten van de cliënt liggen, wordt gewerkt met Shared Decision Making, gebaseerd op onderzoek van Evelien Joosten.’

‘Deze wijze van werken heeft duidelijk gemaakt dat er in de ogen van de cliënt veel moet veranderen in de zorg- en hulpverlening en dat andere problemen zoals de financiën, de psychische problematiek vaak overstijgen. Zo bleken financiële problemen zowel de aanleiding voor crises, als een drempel voor herstel te zijn. Daarnaast hebben we een vijfjaarscontract gesloten met de verzekeraars VGZ en CZ in het kader van het project Zinnige Zorg om in netwerkverband, sectoroverstijgend te kunnen werken. Op deze wijze kunnen budgetten opnieuw worden gerangschikt en is de patient’s journey leidend.’

‘De kennis van VVG wordt in dit kader niet alleen ingezet voor eigen organisatie, maar eveneens voor de ondersteuning van andere hulpverleners als huisartsen en welzijnswerkers. De effecten zijn spectaculair te noemen: We gaan ervan uit in de toekomst substantieel, ketenbreed, minder budget nodig te hebben terwijl we samen meer cliënten, beter kunnen helpen. Hierbij hebben we op eigen kosten in nieuwe technologieën geïnvesteerd, die leiden tot producten met een lagere marge, een en ander geheel in lijn met de visie en het een aantal jaren geleden ingezette beleid. Hierbij lag in 2015 – 2016 onze focus op beddenreductie, en in de periode 2017 – 2018 op kwalitatieve groei in het kader van het project Zinnige Zorg. In het verlengde hiervan is de vraag welk portfolio en welke financiële omvang VVG in de toekomst moet hebben om goede zorg, inclusief acute zorg, te kunnen blijven leveren.’

‘Terwijl veel zorgorganisaties alleen maar groei willen, focussen wij ons op de kwaliteit van het portfolio op langere termijn. Omdat we niet willen groeien binnen de eigen markt – dat wil zeggen, niet meer producten slijten aan dezelfde patiënt – zullen we de door ons ontwikkelde ‘slimme’ zorgproducten ook in andere regio’s gaan aanbieden, willen we met de door ons ontwikkelde technologie andere inkomstenbronnen aanboren en door samenwerking de kosten van overhead proberen te verminderen.’

‘Veel specialistische cliënten zijn overgedragen aan de generalistische basis GGZ (GbGGZ), tussen huisartsen en GGZ-instellingen. VVG had oorspronkelijk 10.000 cliënten, waarvan er nu 3.000 – 4.000 in de GbGGZ behandeld worden, VVG had in het verlengde daarvan in 2017 6.700 cliënten. Slechts 7% van de cliënten uit de basis GGZ stroomt door naar de specialistische GGZ, hetgeen de effectiviteit van dit echelon weergeeft. Logisch zou zijn dat de prijs van deze 6.700 specialistische cliënten hoger zou zijn geworden, maar door innovaties zijn de kosten bij deze achterblijvende groep juist met gemiddeld 5% gedaald.’

Het invoeren van de basis GGZ is een soort stille revolutie geweest

Innovaties

‘VVG kent vele innovaties, hier volgen er een aantal. Een eerste is 123Psychiatrie, een business-to-business dienst, waarbij via een digitaal platform een GGZ specialist consultaties geeft aan andere professionals. Deze cliënten werden in het verleden vaak ingestuurd omdat de betreffende professional, bijvoorbeeld de huisarts of een wijkteam, niet over voldoende kennis en ervaring beschikte.’

‘Op organisatieterrein worden de medewerkers steeds zelfstandiger gemaakt: VVG ontwikkelt zich van logge tanker naar een vloot van scheepjes, die binnen kaders hun eigen koers mogen uitzetten. Er wordt leidinggegeven aan de scheepjes door een manager en een specialist manager (managers met een specialisme): de één verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering, de ander is inhoudelijk verantwoordelijk. Hierbij hebben de specialist managers een compacte maatwerk opleiding binnen Nyenrode gehad (FMA-GGZ), die mede door VVG is ontwikkeld. Het is een voortdurende wisselwerking tussen wat de praktijk nodig heeft en wat de theorie kan bieden.’

Luie bestuurders moeten deze ambities niet nastreven.

Leerpunten

‘Er moet veel aandacht zijn om de lijn erbij te betrekken. In het begin hebben we vooral geprobeerd de lijn te ontlasten, maar dat heeft niet gebracht wat we ervan hadden verwacht. We hebben de koers wat verlegd naar een lichte centrale aansturing en meer betrekken van de managers. Ofwel, een goede balans tussen de lijn waar de waan van de dag speelt, de going concern en het innoveren dicht bij de teams. Het faciliteren van de teams is hierbij een kunst op zich. Daarnaast moet men ook durven innoveren en investeren, bijvoorbeeld op het terrein van technologie.’

‘Alles staat of valt met een goede visie en een ambitieus bestuur: je moet de mentale ruimte hebben om dit te doen en dus ook geen financiële besognes hebben. De belangrijkste ondersteunende processen moeten op orde zijn. Het is van belang de uitgezette lijn vast te houden en flexibel om te gaan met veranderende omstandigheden en in het verlengde hiervan lean en mean zijn. Anders kunnen tegenvallers niet opgevangen worden. Daarnaast zijn onze kosten zoveel mogelijk variabel gemaakt door uitbesteding en flexibele contracten. Hierdoor hebben we ‘vet op de botten’ om moeilijkere tijden te doorstaan, want niet alle innovaties zullen direct slagen. Falen mag, maar dan moet er wel goed worden geëvalueerd wat er wanneer fout ging.’

Kennis overdragen

‘Kennisoverdracht is onderdeel van het project Zinnige Zorg van VGZ/CZ. Een vereiste voor deelname aan dit project is dat de innovatie overdraagbaar en opschaalbaar is. Kennis wordt daarnaast ook in de going concernsituatie overgedragen: dankzij de kennis van VVG kunnen de partners in de keten betere zorg leveren. Daarnaast ondersteunt VVG de partners met algemene kennis op het terrein van zorg, management en organisatie.’

Uitdagingen

‘De uitdaging voor VVG is het voortzetten van het verandertraject en dit omzetten naar een duurzaam bedrijfsmodel, waarbij alle elementen van management, organisatie en medewerkers zijn doordacht. Van daaruit kan gekeken worden naar modellen die richting 2040 relevant zijn, met als doel een minimaal aantal cliënten in een intramurale setting te hebben. Daarnaast is een uitdaging de eigen regie verder inhoud en vorm te geven: de patiënt kan zelf de juiste behandelaar op het juiste moment kiezen. Ter ondersteuning van dit keuzeproces kan gedacht worden aan zorgplatforms waar vraag en aanbod gematched worden: de rol van VVG in het verlengde hiervan zou kunnen liggen op het terrein van het zorgen dat de zorgverleners een license to operate hebben.’

We willen veel klachten, daar leren we van

Wanneer is men tevreden?

Jolande Tijhuis is tevreden als men het er collectief over eens is dat deze wijze van de zorg organiseren zowel financieel als kwalitatief betere zorg oplevert. ‘De markt moet nog veel leren.’

Kwadraad is gespecialiseerd in maatschappelijk werk. Dichtbij de inwoner en diens leefomgeving werkt de organisatie aan veelvoorkomende problemen in het dagelijks leven, zoals schulden en relatievraagstukken, opvoedingsvraagstukken en huiselijk geweld. In nauwe samenwerking met ketenpartners, politie en vanuit scholen, buurtcentra en wijkteams weten de mensen van Kwadraad altijd dicht bij de mensen te komen. De organisatieheeft sinds de oprichting in 2003 op succesvolle wijze een fijnmazige netwerkstructuur ontwikkeld die optimaal aansluit bij de haarvaten van de samenleving.

Kwadraad ontstond in 2003 toen een groep maatschappelijk werkers van verschillende thuiszorgorganisaties in Zuid-Holland zich besloot te organiseren vanuit de overtuiging dat maatschappelijk werk een sterkere positie verdiende binnen het zorglandschap. Aanvankelijk was Kwadraad nog verbonden via een bestuurlijke constructie met de oorspronkelijke organisaties, maar groeide snel naar eigen onafhankelijkheid toe.

Na oprichting heeft Kwadraad het maatschappelijk werk van verschillende thuiszorgorganisaties overgenomen, zoals van Midden-Holland en van Valent (nu: Marente) in 2008 en van Florence in de jaren daarna. De laatste zorgorganisatie die haar maatschappelijk werk bij Kwadraad onderbracht, was Careyn in 2015. Daarnaast is Kwadraad als gevolg van gegunde aanbestedingen in steeds meer gemeenten actief geworden. Het verzorgingsgebied is gegroeid van 15 naar een kleine 50 gemeenten, verspreid over Zuid-Holland, de Zuid-Hollandse eilanden en Utrecht-West.

Op eigen kracht

Bestuurder René Verkuylen beschrijft de kernactiviteit van zijn organisatie als volgt: ‘Wij ondersteunen mensen die in het dagelijks leven – soms chronisch – niet op eigen kracht verder kunnen.’ Bij de ondersteuning van deze inwoners gaat Kwadraad uit van de eigen kracht en talenten van de mensen en hun sociale netwerken. De organisatie werkt vanuit de zogenaamde Sociale Netwerk Strategieën-methodiek waarbij het netwerk van de klant zoveel mogelijk bij het oplossen van het probleem wordt betrokken. Die problemen variëren van eenvoudig tot meervoudig complex, zoals: schulden en relatievraagstukken, opvoedingsvraagstukken en huiselijk geweld. Om de inwoners te bereiken die met dergelijke problematiek te maken hebben, werkt Kwadraad intensief samen met verschillende partijen in wijken en buurten, dichtbij de mensen, vanuit scholen, buurtcentra en wijkteams.

En mede door de veranderingen die de afgelopen hebben plaatsgevonden in het sociaal domein is Kwadraad steeds intensiever samen gaan werken met diverse ketenpartners zoals de Jeugdzorg, de GGZ, LVG, maatschappelijke opvang, onderwijs, de politie en wijkverpleging. Deze samenwerking vindt steeds meer in multidisciplinaire teams met ketenpartners plaats. Op deze wijze is er een organisatie met een fijnmazige netwerkstructuur ontstaan die optimaal aansluit op de haarvaten van de samenleving.

Van organisatie naar organiseren

Kwadraad laat zich typeren als een netwerkorganisatie pur sang. Medewerkers werken decentraal in wijken en buurten en handelen op eigen gezag vanuit hun professionaliteit en verantwoordelijkheid. Kwadraad is ook niet langer een organisatie in de klassieke zin van het woord, maar een groep vakmensen die dezelfde organiseerprincipes hebben onderschreven en elkaar daarin vinden.

De overgang van organisatie naar organiseren is geleidelijk gegaan, voor een deel gepland, voor een ander deel inspelend op de zich veranderende realiteit. Een serie ontwikkelingsprogramma’s heeft aan de basis van deze verandering gestaan. Het eerste programma Eenvoud en vertrouwen dateert uit 2010 en benadrukte het vertrouwen in vakmanschap, eigen regie en eigen verantwoordelijkheid. Vertrouwen maakt ook ruimte voor meer eenvoud in de verantwoordingsprocedures. Dat vertrouwen is essentieel omdat de weg naar zelforganisatie maakte dat medewerkers steeds meer buiten het zicht van de organisatie gingen opereren. Het tweede programma – Erop af – stimuleerde deze ontwikkeling met als thema’s ‘weg van de kantoren, maak je los, doe je ding’. René Verkuylen: ‘Onze medewerkers vlogen uit en vormden met ketenpartners teams om samen optimaal in te spelen op de behoeftes van de burgers.’

Daarnaast faciliteerde Kwadraad het Nieuwe Werken: tijd en plaats onafhankelijk kunnen werken; een noodzakelijke voorwaarde voor het werken in netwerken. Verkuylen: ‘We realiseerden ons dat het niet kon blijven bij een ontwikkeling naar buiten, ook binnen moest het nodige veranderen, vandaar ons motto buiten verbouwen, binnen verbouwen.’ In het verlengde daarvan werd in 2015 de vraag aan de orde gesteld wat nog de rol van de achtergebleven staf-lijnorganisatie was. Als laatste resterende element van de oude structuur sloot deze niet meer aan op de rest van de organisatie. ‘We besloten de staf- en managementstructuur af te schaffen terwijl we nog niet wisten wat ervoor in de plaats zou moeten komen; een leerproces zou dit duidelijk gaan maken.’

Om niet te blijven hangen in oud denken werd per 1 januari 2016 in één keer de knop omgedraaid en definitief afscheid genomen van de klassieke structuur als dragend element voor de organisatie. Omdat daarmee een andere wijze van ordenen noodzakelijk werd om de samenhang in de organisatie te bewaren en medewerkers houvast te bieden, ontwikkelde Kwadraad een denkmodel: het Verhaal. Het verhaal valt uiteen in drie elementen: de richtinggevende kernwaarden, de uitgangspunten voor samenwerken binnen de organisatie en de doelen die Kwadraad als geheel en alle medewerkers voor zichzelf moeten halen.

Onze medewerkers hebben vooropgelopen, zij hebben laten zien hoe je pioniert in deze markt. – René Verkuylen

Het Verhaal

Uitgangspunt bij de nieuwe wijze van organiseren zijn de kernwaarden, een samenvatting van de missie en visie, van Kwadraad. Deze kernwaarden geven de richting van de organisatie aan en zijn leidend van de top tot de werkvloer: wat is goed maatschappelijk werk? René Verkuylen: ‘Eigenaarschap bij de burgers en uitgaan van hun eigen sociaal netwerk, dat zijn onze kernwaarden.’ Het werken met de methodiek van Sociale Netwerk Strategieën sluit hierop aan. De medewerkers van Kwadraad gaan uit van de talenten van de inwoners en willen deze verder ontwikkelen. Daarbij probeert men zoveel mogelijk de formele en informele circuits rondom de burger met elkaar te verbinden, zodat een en ander in gezamenlijkheid kan worden opgepakt. De kernwaarden geven goed aan wat maatschappelijk werk inhoudt, waaraan het moet voldoen om waardevol voor klanten te zijn en wanneer je als medewerkers dus goed werk levert.

De tweede pijler gaat in op de inrichting van de organisatie, of beter gezegd de wijze waarop organiseren binnen Kwadraad wordt ingevuld. Hierbij geeft de overgang van organisatie naar organiseren inhoud aan deze tweede pijler in het Verhaal met als centraal thema zelforganisatie door de medewerkers. De uitdaging voor allen – van bestuur tot medewerker – is om de opgaven uit het sociaal domein te definiëren en te matchen aan zijn of haar talenten: kijken wat er te doen valt, kijken waar, welke talenten zitten en dan daadwerkelijk aan de slag gaan. Dit ‘doen’ is een centraal element binnen Kwadraad. Medewerkers moeten hun vakmanschap invulling geven door regie en verantwoordelijkheid te durven nemen: doen wat werkt en loslaten wat niet werkt, en ervaringen hierover en over hun werk met elkaar delen.

De Big 5 vormen een normatief kader: de doelen die we voor klanten, financiers, medewerkers samenwerkingspartners, et cetera stellen. Ze kaderen in maar geven daarbij ook speelruimte aan de medewerker. In de eerste plaats moet deze klantwaarde (optimale tevredenheid bij de klant) realiseren en daar toonaangevend vakmanschap bij tonen. Daarnaast moeten de stakeholders – samenwerkingspartners, gemeenten – ook tevreden zijn over de dienstverlening van Kwadraad. De bedrijfsvoering moet op orde zijn en de medewerker moet verbonden zijn en blijven aan de organisatie. Verkuylen: ‘Mensen moeten niet te ver afdrijven van de organisatie en met elkaar in verbinding blijven want anders treedt fragmentatie op. Deze Big 5 vormen het kader, daar moet iedereen zich aan houden, alles daarbinnen is in feite vrije ruimte, in te vullen op basis van eigen regie en eigen verantwoordelijkheid.’

Het bovenstaande zijn de enige dragende organiseerprincipes binnen Kwadraad, de klassieke organisatie is in zijn geheel vervlogen. Verkuylen: ‘De praktijk moet uitwijzen of dit voldoende houvast biedt. Het is een intensief leerproces waarin we nog veel te leren hebben, maar het vertrouwen in de dragende nieuwe organiseerprincipes groeit.’

Ruimte gedijt goed bij kaders.

Binden en boeien op basis van vakmanschap

De beroepstrots en de uitoefening van het vak vormen belangrijke bindende elementen binnen Kwadraad. Het was zelfs de reden waarom maatschappelijk werkers in 2003 los wilden komen van de oorspronkelijke organisaties. De inhoud van het vak komt uitgebreid aan bod binnen de zogenaamde Kwadraadtafels: tafels waar medewerkers vertellen welke lokale opgaven ze zien, wat naar hun idee goed maatschappelijk werk is en tegen welke uitdagingen eenieder in de dagelijkse praktijk aanloopt. Elke tafel kent tussen de 8 en 15 deelnemers. Deze tafels zijn noodzakelijk om het vakmanschap van de medewerkers te stimuleren en op niveau te houden. Ook uit sociaal oogpunt zijn ze van belang: ze geven de medewerkers het gevoel tot een groter geheel te behoren. Er zijn nu 30 Kwadraadtafels. Om vinger aan de pols te kunnen houden komt er een dashboard waarin Key Perfomance Indicators (KPI’s) van de Big 5 zijn verwerkt. De KPI’s leveren daarnaast ook meer operationele informatie over de dagelijkse gang van zaken.

‘De beroepstrots, de reden waarom men ooit zelfstandig verder wilde, is behouden gebleven.’

De medewerkers hebben in de loop der jaren hun eigen tempo en hun plaats hervonden. Terugkijkend herkent Verkuylen drie organisatorische ontwikkelfasen en schetst deze aan de hand van een metafoor: allereerst was er de fase van de thuiswonende medewerker; het beeld van de klassieke organisatie. Deze medewerker verlaat op een gegeven moment het huis, gaat op kamers wonen en participeert vanuit deze nieuwe positie in allerlei nieuwe samenwerkingsverbanden. Deze op kamers wonende medewerker ontwikkelt zich in de loop der tijd tot een zelfstandig wonende mede werker, los van het ‘ouderlijk’ huis. Hij of zij is verankerd in nieuwe entiteiten en maakt vooral daar deel van uit en niet meer zozeer van Kwadraad. Toch zullen ook deze medewerkers de behoefte hebben om eens in de zoveel tijd ‘thuis’ te komen en daar nieuwe kennis op hun vakgebied, het maatschappelijk werk, op te doen: ‘Het vak is uiteindelijk hetgeen medewerkers boeit en ook onderling bindt.’ Door de medewerker los te laten en steeds meer op eigen benen te laten staan, neemt de interesse in het vak van maatschappelijk werk alleen maar toe en wordt de faciliterende rol van Kwadraad op dat terrein steeds duidelijker.

Als je de structuur opheft, gooi je veel houvast en comfort overboord.

De nieuwe wijze van organiseren, denken en werken maakt Kwadraad bijzonder lenig. Als netwerkorganisatie opereert Kwadraad vooraan aan het front waar alles gebeurt. Daardoor heeft men een heldere kijk op ontwikkelingen in de markt, bij financiers en bij samenwerkingspartners. Kwadraad heeft een duidelijke focus op partneren, samenwerken in de keten. Concurrenten zijn vooral burgerinitiatieven en Kwadraad juicht hun right-to-challenge toe: burgers hebben het recht om een aanbod te doen om zaken zelf te regelen. Het past één-op-één bij de kernwaarden van Kwadraad, namelijk eigenaarschap bij de burger en uitgaan van zijn of haar talenten.

De beweging naar nieuw organiseren is ook een impuls om meer verbonden met elkaar te zijn.

Volop in beweging

René Verkuylen gaat ervan uit dat het huidige model de komende jaren zal blijven voldoen en zich zal aanpassen aan de veranderende context. Medewerkers van Kwadraad zitten met een generalistische expertise, als specialisten van het gewone leven in de verschillende teams, waarbij er wel een ontwikkeling te bespeuren is naar een zekere vorm meer specifieke diensten: ‘Te denken valt bijvoorbeeld aan bemoeizorg – wat men wat uit het oog verloren heeft – en specialisaties als multiproblematiek, verwarde personen, dak- en thuislozen of buurtbemiddeling en mediation.’ De bestuurder ziet ook de ontwikkeling naar 5 à 6 nieuwe labels waarbinnen met partners samen wordt gewerkt met als doel een ontschotte wijze van werken. Deze labels vormen tevens de kapstok voor externe communicatie, zoals bijvoorbeeld op de website blijkt. ‘Wij benaderen de cliënt en onze ketenpartners liever vanuit deze gezamenlijke thema’s dan vanuit ons eigen aanbod, zoals de meeste zorgorganisaties nog doen.’ Verkuylen ziet in de toekomst een steeds meer fluïde wijze van werken ontstaan, waarbij de kernwaarden centraal blijven staan als meest duurzame element met daaromheen nieuwe organiseervormen. Kortom, Kwadraad zal volop in beweging blijven.

De geschiedenis van de psychiatrische zorg in Limburg in het algemeen en van Vincent van Gogh in het bijzonder is nauw verbonden met de stad Venray en de invloedrijke geestelijken in het begin van de twintigste eeuw. In 1905 begonnen de Broeders van Liefde uit Gent in België met de bouw van een gesticht voor mannen: de instelling Sint Servatius. De Zusters van Liefde bouwden een eigen gesticht voor vrouwen in 1908: de instelling Sint Anna. Mannen en vrouwen bleven strikt gescheiden tot 1976. In dat jaar fuseerden de twee organisaties om samen verder te gaan onder de naam Psychiatrisch Centrum Venray. Pas in 1992 verdwenen de religieuzen uit het bestuur en ging de organisatie verder onder de naam Vincent van Gogh.

Herstel is haalbaar

Tegenwoordig levert Vincent van Gogh vanuit een heldere en onderscheidende visie specialistische geestelijke gezondheidszorg voor jongeren en volwassenen in Noord-­ en Midden-Limburg en delen van Brabant. De organisatie biedt behandelingen aan voor onder andere stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis), angst­- en dwangstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek, Korsakov, ADHD, autisme, verslaving, posttraumatisch stresssyndroom (PTSS), psychosen en schizofrenie. Bestuursvoorzitter Jolande Tijhuis: ‘Vanuit ons motto ‘herstel is haalbaar’ behandelen en begeleiden wij mensen met psychische, psychiatrische en verslavingsproblemen.’ De organisatie werkt daarbij altijd nauw samen met naasten van de cliënt en met ervaringsdeskundigen, met als doel herstel en maximale deelname aan de samenleving.

In de ogen van Vincent Van Gogh moet herstel niet alleen haalbaar zijn maar ook betaalbaar en aantoonbaar. Tijhuis:’Wij gaan ervan uit dat de kans op herstel het grootst is als je direct de juiste zorg krijgt en als je thuis blijft wonen.’ Het brede palet aan zorg en ondersteuning – outreachend, poliklinisch, klinisch en topreferent – wordt vanuit meerdere locaties en bij mensen thuis aangeboden. De medewerkers werken zo veel mogelijk aan de hand van zorgprogramma’s.

In onze strategie kiezen we voor een aantal uitgangspunten namelijk innoveren, optimaliseren en saneren, dat laatste in de betekenis van ‘weer beter maken –Jolande Tijhuis, bestuursvoorzitter

Zorgen doe je samen

Het uitgangspunt in de missie dat herstel haalbaar is en dat je zorgen samen doet, zowel intern als extern, komt tot uiting in het multidisciplinair werken en de vele netwerken rondom Vincent van Gogh. Samenwerken heeft ook betrekking op de cliënt en zijn of haar eigen netwerk dat actief bij het behandelproces wordt betrokken. Binnen de organisatie heerst een klimaat waarin nieuwsgierigheid wordt gestimuleerd en gewaardeerd. Jolande Tijhuis: ‘We kijken altijd samen hoe dingen beter, nieuwer, anders kunnen.’ Samen betekent ook shared decision making waardoor de cliënt en de medewerkers samen invulling geven aan de gewenste zorg­ en dienstverlening. Daarnaast is een belangrijke ambitie van Vincent van Gogh om ook de maatschappij vanuit een open mind naar mensen met psychische problematiek te laten kijken, de psychiatrie te normaliseren en de stigmatisering te verminderen.

Cliëntprocessen centraal

Bij Vincent van Gogh is het proces dat de cliënt doorloopt leidend. Daarbij onderscheidt de organisatie drie separate processen. De cliëntrouting, het behandelinhoudelijke proces en het operationele proces zijn ieder herkenbaar vertaald in de management teams van de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) van de organisatie. Het Health Office maakt (productie)afspraken met bijvoorbeeld zorgverzekeraars en gemeenten en vanuit hier vindt de afstemming plaats tussen het aanbod van Vincent van Gogh en de vragen en behoeften van (toekomstige) cliënten. De productmanager stuurt ook de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten aan en speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van zorgketens, netwerken en proposities in de markt. De Medisch manager richt zich op de behandelinhoud (daarmee wordt bedoeld de effectiviteit en de kwaliteit van de patiëntenzorg), op de optimale inzet van de behandelaren en op de verdere ontwikkeling van zorgprogramma’s. De Manager Operations zorgt ervoor dat Vincent van Gogh patiëntenzorg van topkwaliteit kan leveren: klantvriendelijk, toegankelijk en gastvrij. Hij bewaakt ook de balans tussen kwaliteit en kosten in de bedrijfsvoering. Er is ook nog een Financial Office dat bijhoudt of gespendeerde euro’s daadwerkelijk bijdragen aan gezondheidswinst voor de cliënten, nu en in de toekomst.

Deze leertuin heeft als doel om zorginnovaties te leveren met de patient’s journey en samenwerking in de keten als uitgangspunt. – Jolande Tijhuis

Leertuin Samenspel Vincent van Gogh wordt erkend in haar voorlopersrol op het gebied van innovatie en ketensamenwerking en is gevraagd samen met de coöperatie VGZ een leertuin voor de GGZ te ontwikkelen die de basis legt voor een transitie in de sector met drie doelstellingen:

• Een andere vormgeving van de GGZ op grond van inhoudelijke en bedrijfsmatige pijlers, dat wil zeggen het reframen van psychisch lijden, werken in het lokale netwerk, en de inzet van m-­ en e­health mogelijk maken in vernieuwende organisatievormen;
• lagere kosten: door het ontwikkelen van een werkwijze die het mogelijk maakt dezelfde zorgvraag op te vangen tegen substantieel lagere kosten;
• opschaalbare initiatieven. Deze doelstelling gaat erover dat de initiatieven die worden ontwikkeld ook op grotere schaal geïmplementeerd kunnen worden.

Deze leertuin heeft als doel om zorginnovaties te leveren met de zogenaamde patient’s journey als uitgangspunt: het zorgproces vanuit het perspectief van de patiënt. Deze ketenbenadering volgt de patiëntbeleving dwars door de verschillende verticale silo’s van zorg-­, welzijns-­ en andere maatschappelijke organisaties heen. Deze keten loopt bovendien door allerlei financieringssystemen. Bestuursvoorzitter Tijhuis is trots op de rol van haar organisatie om samen met andere instellingen zorginnovaties te ontwikkelen en zo te werken aan een daadwerkelijke transitie in de GGZ. ‘Deze nieuwe benadering zet alles in een nieuw perspectief. Het kan bestaande structuren en organisaties volgend of zelfs overbodig maken indien andere ketenpartners beter op de behoefte kunnen inspelen.’

De nieuwe zienswijze entameert disruptieve innovaties die het zorglandschap aanzienlijk kunnen veranderen: niet langer zijn de verticale zorgsilo’s leidend, maar het proces dat de cliënt doorloopt. Jolande Tijhuis: ‘In iedere fase van de patient’s journey kunnen er shared savings worden gerealiseerd.’ Door de integrale ketenbenadering gaan mensen en instellingen zich gezamenlijk verantwoordelijk voelen de kosten omlaag te brengen en de opbrengsten gezamenlijk te delen. Op deze wijze wordt zinnige met zuinige zorg gecombineerd, het oorspronkelijk doel van het project.

Opschaalbaarheid centraal

De innovaties waar Vincent van Gogh aan bijdraagt, worden geschikt gemaakt voor toepassing buiten de eigen organisatie. Zodra aangetoond kan worden dat deze innovaties daadwerkelijk leiden tot kwaliteitsverbetering en een aanzienlijke daling in volume in zorg en dus besparingen binnen de Zorgverzekeringswet, wil de coöperatie VGZ deze als leidraad in de rest van het land gaan toepassen. Jolande Tijhuis: ‘Naar alle waarschijnlijkheid zal het denken in termen van de patient’s journey diep ingrijpen in andere financieringssystemen als de Wlz: de patiënt trekt zich op zijn tocht nu eenmaal niet veel aan van allerlei financieringsstromen en schotten.’

Automatisering en digitalisering zijn belangrijke pijlers onder deze ketens, ze zullen de nieuwe onderliggende structuur vormen. En patiënten zullen steeds meer de ruimte moeten krijgen om zélf regie te gaan voeren en zelf aan te geven welke zorg en ondersteuning ze op een bepaald ogenblik nodig hebben. Dit vereist een andere wijze van denken van betrokkenen – professional en cliënt – die beiden decennialang zijn geconditioneerd in een denkwijze waarbij de regie juist uit handen wordt gegeven. Verschuiving van de regie naar de cliënt betekent dat deze ook zijn eigen EPD in handen krijgt en daar zelf de regie over heeft. Vanuit dat kader ontwikkelt Vincent van Gogh, samen met ketenpartijen een cliëntenplatform waar de cliënt eigen regie voert over zijn dossier en zelf zorg kan op-­ en afschalen indien nodig.

Een groep die zich goed leent voor een dergelijke nieuwe benadering zijn mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA­ cliënten). Deze groep cliënten is relatief klein, maar wel verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de consumptie binnen het GGZ­-budget. Bij deze groep blijkt dat sommige vormen van zorg prima door minder specialistische – en dus minder dure – begeleiders kunnen worden geleverd maar dat verschillen in financieringssysteem, organisatiestructuur en professionele opvattingen een dergelijke inzet ontmoedigen. Vincent van Gogh heeft hier de afgelopen periode naar gekeken en een aantal zorginnovaties op dit terrein omschreven die naar verwachting zullen leiden tot veranderingen in de wijze van ondersteuning van EPA­-cliënten.

Fit for the future

Voor Vincent van Gogh is dit een spannende tocht waarbij de organisatie zich heeft gecommitteerd aan meer volume tegen geringere kosten. De rol van Vincent van Gogh zal naar verwachting van de bestuursvoorzitter gaan veranderen; ze zal meer consultatief van aard worden en er zullen ander type diensten worden aangeboden waarbij out-of-the-box zal worden gedacht. Het bieden van veiligheid aan zowel cliënt als maatschappij – vaak gezien als de kerntaak van de GGZ – zal maatschappelijk breder worden neergelegd bij meer en andere organisaties, de cliënt en zijn netwerk. Op deze wijze draagt Vincent van Gogh actief bij aan een zorg die fit for the future is.  

Organisatie: Thuiszorg en maatschappelijk werk

De organisatie in kwestie is een veelzijdige organisatie en biedt een breed scala aan producten en diensten op het gebied van welzijn, wonen, zorg en services, van verzorging en verpleging, maatschappelijk werk, begeleiding in huis tot gespecialiseerde zorg thuis, jeugdhulp en jeugdgezondheidszorg. De organisatie biedt ook eigentijdse woonlocaties waar het aangenaam en veilig wonen is met de mogelijkheid van zorg en dienstverlening dichtbij. En voor mensen met dementie waarvoor thuis wonen niet meer mogelijk is, zijn speciale woonlocaties gebouwd. Hier is aandacht voor het welzijn van de bewoners en wordt zorg geleverd in een huiselijke sfeer door betrokken medewerkers. Ook daar voelt het als ’thuis’!

Aanleiding (why)

De organisatie was sterk Tayloriaans georganiseerd en de organisatie dreigde in al zijn fijnmazigheid vast te gaan lopen.

Doel (what)

De volgende doelen werden geformuleerd:

• de cliënten moeten tevreden zijn;
• de medewerkers moeten tevreden zijn;

het management wenst een financieel rendement van tenminste 2%

Hoe (how)

Besloten werd tot een pilot op het terrein van de zelfregulering door teams. Om de pilot beheersbaar te laten zijn, werd er een dashboard ingericht met daarin een aantal normen:

• de productiviteit van de teams: men moest binnen de 66%-productiviteitsnorm blijven;
• het maximum aantal medewerkers dat een cliënt mocht zien;
• het niveau van de medewerkers: minimaal C.

Met de eis van minimaal C-niveau haalde men het vakmanschap weer terug in de organisatie en koos men voor de kwaliteit van de allround medewerkers in plaats van het inzetten van de goedkoopste medewerker: van concurreren op prijs stapte men over naar concurreren op kwaliteit. Binnen de normen van het dashboard kregen de 34 (!) teams die extramurale zorg en dienstverlening leverden, de ruimte hun werkzaamheden naar eigen inzicht in te richten. Een mooi voorbeeld van zelforganisatie.

De pilot bleek te leiden tot een grote diversiteit aan invullingen van het begrip zelfregulering, waarbij ieder van de participerende teams een unieke, contextgebonden oplossing had geformuleerd. En niet onbelangrijk: er gebeurden geen ‘ongelukken’. De zelfregie en de keuze voor medewerkers op minimaal niveau C, maakten de buitenwereld duidelijk dat er binnen de organisatie interessante zaken plaatsvonden en leidden tot een toenemende instroom van nieuwe medewerkers. De financiële situatie verbeterde navenant, met andere woorden: missie geslaagd!

Ervaringen

• De zorg in Nederland is meer gebaat bij het concurreren op kwaliteit dan het concurreren op prijs: bedrijfseconomisch kan een fijnmazige functiedifferentiatie en een centrale planning (allen typisch Tayloriaanse elementen) niet op tegen goed opgeleide vakmensen met een grote mate van zelfsturing.
• Het aangeven van heldere doelen (het dashboard in dit geval) geeft voldoende handvatten aan taakvolwassen medewerkers om tot een eigen invulling te komen.
• Er leiden vele wegen naar Rome. Zelfsturing genereert vele verschillende en persoonlijk getinte wijzen van werken. Zelfsturing kent niet een bepaald format (geen one best way).
• De afstemming van de wensen en activiteiten van de staf, c.q. facilitaire diensten op die van de medewerkers in het primaire proces behoren niet aan het vrije spel der machten te worden overgelaten: daar moet stevig op worden gestuurd.

Het is frapper toujours: medewerkers vallen makkelijk in oud gedrag terug. En dat is niet verwonderlijk als jarenlang bepaald gedrag is gehonoreerd en zelfstandigheid minder werd gewaardeerd.

Reflectie

Dit is een mooi voorbeeld van een case waarbij een andere bestuurder wellicht had geprobeerd om zaken nog beter, nog fijnmaziger te regelen en hiermee het lot van de organisatie had bezegeld. De bestuurder in kwestie koos voor een heel andere koers, formuleerde eenvoudige doelen voor het organisatieontwikkelingstraject en liet de teams los. Die bleken uitstekend in staat zelf invulling zelf hun zelfsturing te organiseren.

Meer lezen?

DOWNLOAD DE COMPLETE INNOPAPER