Ik las een artikel over een incident in een ziekenhuis: ‘Door onoplettendheid verpleegkundigen’ hadden ze een verkeerde koppeling gemaakt (op luchtflowmeter in plaats van de 2-flowmeter), ondanks de ‘duidelijk herkenbare verschillen’. De aansluiting is nu nurseproof gemaakt (Imming, 2014). Tijdens mijn onderzoek hoor ik de term nurseproof soms op dezelfde manier gebruikt worden als hufterproof.
Verpleegkundigen kunnen alles kapot krijgen, de verkeerde knoppen indrukken, stekkers verkeerd aansluiten en soms zelfs breken. Ook al is het resultaat misschien in beide situaties een kapot product, de intentie achter het gebruik is wel degelijk anders.
‘If it can be broken, it will be’
Wat is nurseproof? In een boek van Higgs (2014) staat: ‘Nothing is nurse-proof, and if it can be broken, it will be.’ Een uitleg staat in het boek Integrale Productontwikkeling (Buijs, 2005): ‘Medisch personeel gaat over het algemeen slordig om met apparatuur, want de patiënt komt op de eerste plaats.’ Sommige ontwerpers – ik inclusief – vergeten dat de focus van de verpleegkundige niet op hun product ligt, maar op de patiënt die eraan vastzit.
Dus ontwerper, ik heb het over jou, terwijl jij kijkt naar die mooie 3D-tekening op het scherm en geniet van de geometrische vormen van je ontwerp. Word je enthousiast van je ronde 4-pins stekkerontwerp die de machine ingaat? Word je opgewonden van de perfecte verhoudingen van de pijl in reliëf op de stekker, die naar die stip op de machine wijst, zodat het voor iedereen duidelijk is hoe deze aangesloten moet worden?
Mag ik je vertellen waarom dit niet handig is?
Omdat ’s avonds en ‘s nachts, als het technische personeel naar huis is, de batterij begint te protesteren via een melding op het scherm. Dan moet de dienstdoende verpleegkundige zich afvragen waarom dat medische product niet wordt opgeladen, ook al is het aangesloten op het lichtnet. Ze controleert het snoer van stopcontact tot apparaat, terwijl haar patiënt in bed toekijkt en zich afvraagt wat het probleem is met het apparaat dat aan hem gekoppeld is. En na duwen en trekken aan snoeren, terwijl de patiënt geïrriteerd raakt vanwege het late tijdstip, komt ze erachter dat de prachtig vormgegeven pijl op stekker en de punt op het apparaat niet op één lijn liggen. Blijkbaar heeft iemand ongezien de stekker kunnen inpluggen, 90 graden gedraaid. Gewoon omdat dat kan.
En ontwerper, je hebt hierop geanticipeerd in de user interface. De juiste aansluiting geeft een icoontje dat het product is aangesloten op het lichtnet. Dat zag de verpleegkundige ook. Pas toen ze dit wist, was te herleiden dat bij afwezigheid van dit icoon, het product níet aangesloten is. Tot het batterij-icoontje leeg raakt of er een melding komt. Een oplossing moet niet gevonden worden in RTFM*, maar in het ontwerpen voor en mét verpleegkundigen. Misschien vinden verpleegkundigen je producten pas echt mooi, als je ze er nooit over hoort. Dan hoeven ze namelijk geen aandacht te besteden aan het product, maar kan de aandacht naar de patiënt.
*RTFM = Read The Fucking Manual
Buijs, J. A., & Valkenburg, A.C. (2005). Integrale productontwikkeling. Boom Koninklijke Uitgevers.
Higgs, J. (2014). Gezondheid Praktijkrelaties. In Health Practice Relationships (pp. 3-8). SensePublishers.
Imming, H. (2014, 3 3). De i-Valve, nurseproof luchtflowmeter beveiliging. Teruggehaald van MT Integraal: http://www.mtintegraal.nl/artikelen/178/de-i-valve-nurseproof-luchtflowmeter-beveiliging
[…] aan afstemming tussen ontwerpers en verpleegkundigen. Over dat laatste schreef Vossebeld al eerder een blog. ‘Beide kanten hebben de beste intenties,’ zegt ze daarover, ‘maar vaak spreken ze elkaars […]