KOPLOPERS IN DE ZORG // Er is veel kennis en ervaring te vinden in de zorg. Om deze kennis te verzamelen en delen interviewt Jaap Jan Brouwer koplopers in de zorg voor de serie Koplopers Top 50. Zo ontstaat een sectorbreed beeld van de belangrijkste thema’s en de wijze waarop men daarop inspeelt. Dit keer sprak Jaap Jan Brouwer Hans Strikwerda, hoogleraar aan de Faculteit der Economische Wetenschappen en Econometrie van de Universiteit van Amsterdam.
In dit interview wordt eerst de huidige en de toekomstige context van de zorg in Nederland geschetst om vervolgens verschillende onderwerpen met betrekking tot management, organisatie en medewerkers langs te lopen. We beginnen met het onderwerp strategie en gaan vervolgens in op het zorgverleningsproces, leiderschap en technologie langs. De grootste pijnpunten binnen het geheel zijn in de ogen van Hans Strikwerda de bestuurders die vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan, en het gebrek aan financiële kennis binnen zorgorganisaties. Dat levert bestuurders op met mooie verhalen, maar die verder amper in staat zijn om daadwerkelijk sturing aan hun organisaties te geven of deze op een financieel verantwoorde wijze te managen.
Huidige context van de zorg
Als we kijken naar de zorg in Nederland in de breedte, één van de betere in de wereld, dan zijn de sterke kanten van onze zorgorganisaties onze goed opgeleide artsen en verpleegkundigen met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel. Een zwakke kant zijn de bestuurders, die – zoals een faillissementsadvocaat in de zorgsector opmerkte – vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan. Een ander zwak punt is ook en vooral de financiële functie binnen zorgorganisaties. Deze is te conventioneel, vaak nog teveel gericht op financial control en zwak in de management control en daardoor onvoldoende in staat complexiteit te absorberen zoals dat in de moderne ziekenhuisorganisatie nodig is. Het gevolg is dat die complexiteit dan bij de patiënt en zorgverleners terechtkomt. Door de vergrijzing is er sprake van een toename van patiënten met een complexe zorgvraag. Dat vraagt, afhankelijk van de specifieke aandoeningen, om samenwerking over afdelingen en ook over instellingen heen. Die samenwerking moet gefaciliteerd worden, onder meer met behulp van goede informatie. Deze samenwerking mag niet worden overgelaten aan goede wil, vertrouwen en blauwe ogen. De praktijk leert dat zonder goede informatie voor samenwerking veel medewerkers gevoelens van stress ontwikkelen. Bestuurders hebben hier vaak weinig oog voor. Toen de voorzitter van een raad van bestuur kreeg uitgelegd wat er voor nodig is een multidisciplinair zorgpad goed te organiseren, concludeerde hij dat het weliswaar voor de patiënt simpel zou worden, maar ‘het voor mij en mijn financiële afdeling complexer wordt. Dan doen we het maar niet’. Dat is gebrek aan integriteit in eigenlijke zin.
Een zwakke kant van de zorg zijn de bestuurders, die vaak onvoldoende kennis van bestuursinstrumenten hebben of daar niet mee weten om te gaan. – Professor dr. J. Strikwerda
Toekomstige context
De organisatie van de zorg moet niet langer gezien worden in termen van opzichzelfstaande organisaties. In de toekomst zal de zorg thuis of on the move (remote diagnoses/monitoring) worden geleverd; er zullen meerdere zorginstellingen bij betrokken zijn, een en ander afhankelijk van de complexiteit van de vraag van de patiënt en de fase van zijn care life cycle. De zorg zal per cliënt modulair worden samengesteld en geleverd vanuit verschillende aanbieders. Centraal in de organisatie van de zorg komt te staan het digitale patiënten dossier – daar komt alles bij elkaar – en niet langer de instelling, deze is volgend. Het patiëntendossier zal dus per patiënt georganiseerd moeten zijn, niet per instelling. Dit vraagt om een nationale infrastructuur en aanpassingen in wetgeving.
Strategie
Zorginstellingen kunnen in het verlengde van deze ontwikkelingen niet langer zelfstandig een strategie bepalen, hooguit hun positie in het netwerk van zorg rondom de patiënt bepalen. In dat netwerk staat de patiënt centraal en bepalen de kwaliteit en efficiëntie van het portfolio van de organisatie in relatie tot die van anderen, de positie. Daarbij geldt dat, anders dan sommigen beweren, er geen marktwerking in de zorg is: prijzen mogen immers niet gepubliceerd worden en openbare prijzen zijn nu eenmaal een conditio sine qua non voor marktwerking. Maar de patiënt heeft wel recht op informatie om waar dat mogelijk is, keuzes te maken. Dat betekent dat kwaliteitsgegevens per instelling, per behandelaar gepubliceerd moeten worden.
Het zorgproces
In het primaire proces of zorgproces zal – zeker voor complexere patiëntaandoeningen – het zorgpad centraal komen te staan, met name ook als accountable entity (wat kost het en wat levert het op?). Het zorgpad is ook de primaire planningsdimensie binnen en tussen de zorginstellingen in het netwerk. In die context transformeert de klassieke organisatiestructuur tot een infrastructuur ten behoeve van de zorgverleningsprocessen, die voortvloeien uit de zorgpaden. Dit betekent ook dat de zorgpaden de basis moeten worden voor vergoedingen. Sowieso zal het vergoedingensysteem op nationaal niveau anders opgezet moeten worden, want de sector lijdt aan de ziekte van Baumol: de zorg wordt steeds duurder omdat – in tegenstelling tot de industrie – productiviteitsstijging niet altijd mogelijk is, bijvoorbeeld waar een behandeling te maken heeft met tijdsduur. Het blijft mensenwerk. Daarnaast moet er een oplossing worden gevonden voor de prijsopdrijving van medicijnen. Een alternatief is dat de zelfbereiding wordt uitgebreid, of dat we de bestaande moleculaire medicijnen als aspirine in kleinere dosis preciezer gaan toedienen, zodat we er minder van nodig hebben. De vraag is ook wat op DNA-gebaseerde medicijnen nog kunnen gaan betekenen.
In de zorg kunnen verschillende typen complexiteit worden onderscheiden, die elk een specifieke bestuurlijke en organisatorische maatregel vragen om daar constructief mee om te gaan. Het gaat hierbij om:
- Complexiteit in de diagnose
- Complexiteit in de behandeling
- Complexiteit van (de zorgvraag van) de patiënt
- Complexiteit van de organisatie
- Complexiteit van de samenwerking over instellingen heen
- Complexiteit van informatie tussen professionals onderling en tussen hen en het administratieve systeem
- Financiële complexiteit
- Complexiteit van wet en regelgeving.
Elk type complexiteit vergt specifieke maatregelen om ermee om te gaan. Die maatregelen kunnen liggen in andere organisatievormen, bredere opleiding, ondersteunende processen, parameters waarop gestuurd wordt, informatie. In het algemeen geldt dat bredere kennis en meer data de in de medische wereld noodzakelijke (niet-reduceerbare of Kolmogorov-) complexiteit goed hanteerbaar maakt. Juist ook in de medisch wereld speelt big data. Een data-element heeft op zich geen betekenis. Data krijgt pas betekenis in de context van een wetenschappelijk of professioneel model. Een punt van aandacht hierbij is vanuit welk perspectief big data en daarmee AI, algoritmes en dergelijke worden ingezet. Is dat vanuit de bestaande ideeën over de zorg en de organisatie van zorg? En daarmee vooral voor efficiency verbetering? Of gebruiken we de nieuwe technologische mogelijkheden om het idee van zorg en zorgverlening te herdefiniëren en zo op een ander niveau nieuwe inhoud en vorm te geven? De potentie van personal devices, big data, algoritmen en dergelijke, wordt bepaald door nieuwe ideeën over inhoud en vorm, want anders mechaniseer je alleen maar de bestaande praktijk. Dit vraagt om management development programma’s die ervoor zorgen dat meer medewerkers met een hogere complexiteit kunnen omgaan, met als doel het voor de patiënt eenvoudiger te maken. Het vereist ook een betere kennis en ervaring op financieel terrein om deze complexiteit te managen en besturen.
De huidige opvattingen over leiderschap zijn achterhaald, al dat gepraat over leiderschap en leiderschapstypen heeft niets meer opgeleverd dan bestuurders met mooie verhalen, maar die verder amper weten wat besturen is.
Leiderschap
De huidige opvattingen over leiderschap zijn achterhaald, al dat gepraat over leiderschap en leiderschapstypen heeft niets meer opgeleverd dan bestuurders met mooie verhalen, maar die verder amper weten wat besturen is. Het gevolg is niet dat de Nederlandse zorgsector het slecht doet. Integendeel, de kwaliteit van de zorg behoort tot de betere in de wereld. Maar het is ook een van de duurste, dus het zal dus efficiënter moeten. Daar is kennis van operations management voor nodig, en in het verlengde daarvan kennis over Total Quality Management, lean organiseren et cetera. Oftewel een gedegen kennis van de primaire processen. Aangezien de huidige bestuurders die veelal niet hebben, betekent dat het einde van deze generatie leiders en ontstaat er weer ruimte voor de geneesheer of -vrouw-directeur in een leidinggevende functie. De best practice van enkele Amerikaanse ziekenhuizen leert dat de combinatie van een heldere missie, finale waarden (zie box) en een goede informatievoorziening rondom het primair proces (op te zetten door medici, niet door IT-ers of accountants!) veel kan opleveren, mits een en ander in de context van de lerende organisatie plaatsvindt. De losse elementen daarvoor zijn in Nederland ook wel aanwezig, maar niet met de consistentie in de manier werken en denken, die nodig is om dit tot een succes te maken.
| Waarden in een organisatie Een finale waarde is bijvoorbeeld dat de mens steeds doel in zichzelf is, nooit is de mens een instrument tot enig ander doel (Kant); dit staat ook centraal in de sociale leer van de Christelijke kerk. Een voorbeeld van een instrumentele waarde is: teamwork. Veel succesvolle CEO’s hebben een narcistische persoonlijkheid en narcisten hebben sterk de neiging instrumenteel met anderen om te gaan. De finale waarden zijn van belang in de organisatie en voor de samenleving. Een voorbeeld van finale waarden van een organisatie is bijvoorbeeld Intermountain Healthcare, de beroemde en beruchte case uit de USA: Our mission is excellence in the provision of health care services to communities in the Intermountain region. Dit lijkt triviaal, maar de consequentie is dat ze primair sturen op clinical performance (op alle niveaus in de organisatie), maar ook dat ze met busjes de bergen in gaan om mensen op te zoeken die om welke reden niet naar het ziekenhuis komen maar wel zorg nodig hebben. |
Leiderschap – voor zover nodig – moet zich richten op complexity leadership. Daar onder verstaan we het werk zo organiseren dat medewerkers hun werk – de zorg – zoveel mogelijk via zelfcoördinatie (niet dus zelfsturing) kunnen doen. Medewerkers kunnen, gegeven een gesteld doel en geformuleerde kaders (tijd, geld, plaats, kwaliteit, regelgeving) e.d., zelf organiseren hoe ze het gestelde doel binnen die kaders zo efficiënt mogelijk zullen realiseren. Dit vereist overigens een platformachtige infrastructuur waarin de traditionele stafafdelingen en ondersteuning opgaan. Medewerkers moeten tevens de mogelijkheid hebben zich niet alleen te ontwikkelen, maar ook zelf te innoveren door in te mogen spelen op veranderende problemen en wensen van patiënten of cliënten. Met andere woorden: bestuurders moet durven een lerende organisatie te laten ontstaan.
Technologie
De op het lichaam gedragen mobile devices voor monitoring, diagnose, betere medicijntoediening et cetera zullen snel een plek binnen het hele spectrum veroveren. De algoritmes om diagnoses te stellen zullen zich verder ontwikkelen, naast Artificial Intelligence. Dat laatste zal naar verwachting niet heel snel gaan, aangezien er wiskundig nogal wat problemen te overwinnen zijn; de trend van de inzet van robots bij operaties zal zich daarentegen verder doorzetten. De vraag is daarnaast op welke wijze de technologie zal worden ingezet voor preventie, want daar zou eigenlijk de prioriteit moeten liggen omdat daarmee de meeste winst valt te behalen. Big data over effecten van behandelingen in combinatie met automatische vastlegging van handelingen en transacties (administratieve big data) zal ook de ondoorzichtigheid van de kosten in de zorg oplossen en efficiency afdwingen. Daarbij is het wel zaak – zie Porter’s value based healthcare – dat dan eerst wordt vastgelegd wat we onder kwaliteit van de zorg verstaan; als we dit niet eerst meetbaar vastleggen, maken we de fout van kostenreductie en dat is niet hetzelfde als efficiency verbetering.
Kortom, de zorg in de toekomst zal er geheel anders uit gaan zien, van andere concepten uitgaan en op een andere wijze moeten worden bestuurd.
